程火玲,余超剛,尹小平,夏秀丹,王芳元

(1.湖北省咸寧市中醫(yī)院普通外科,咸寧 437100；2.湖北省咸寧市中心醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院普通外科,咸寧 437100)

谷氨酰胺和黃芪用于進展期胃癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)27例

程火玲1,余超剛1,尹小平2,夏秀丹2,王芳元2

(1.湖北省咸寧市中醫(yī)院普通外科,咸寧 437100；2.湖北省咸寧市中心醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟咸寧醫(yī)院普通外科,咸寧 437100)

目的 探討谷氨酰胺和黃芪用于進展期胃癌圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者手術(shù)后免疫功能、營養(yǎng)狀況、炎癥反應(yīng)的影響。方法無營養(yǎng)風(fēng)險的進展期胃癌患者53例,隨機分為對照組26例,治療組27例;對照組給予立適康短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑522.5 kJ·kg-1·d-1,胃腸功能恢復(fù)后進半流質(zhì);治療組在對照組基礎(chǔ)上加谷氨酰胺0.2 g·kg-1·d-1,黃芪飲片30 g·d-1煎煮取藥液,均分6次飲用;兩組分別于手術(shù)前3 d、手術(shù)后第4天、第8天監(jiān)測血清免疫指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)、炎癥反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果手術(shù)后第8天治療組血清免疫IgG、IgA、IgM、C3、C4分別高于對照組3.2, 0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05);營養(yǎng)指標(biāo)除血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義外,治療組體質(zhì)量指數(shù)、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白均優(yōu)于對照組;C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、血小板改善情況也明顯優(yōu)于對照組(均P＜0.05),手術(shù)后并發(fā)癥少于對照組(P＜0.05)。結(jié)論進展期胃癌患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用谷氨酰胺和黃芪,可提高患者機體免疫功能,改善營養(yǎng)狀況,降低機體對手術(shù)創(chuàng)傷的炎癥反應(yīng)及手術(shù)后并發(fā)癥。

谷氨酰胺;黃芪;腸內(nèi)營養(yǎng);胃癌

進展期胃癌患者由于腫瘤本身造成的營養(yǎng)代謝異常,進食減少,負(fù)氮平衡明顯,免疫功能降低,加之手術(shù)與麻醉的打擊,又加重患者免疫抑制和營養(yǎng)不良,導(dǎo)致手術(shù)后機體疲憊狀態(tài)[1],降低了機體對治療的耐受性,使手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率增加[2]。2012年1月～2013年12月,筆者對進展期胃癌限期行根治術(shù)患者在圍手術(shù)期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的同時加服谷氨酰胺和黃芪,觀察手術(shù)后患者的免疫功能、營養(yǎng)狀況、手術(shù)后機體的炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 湖北省咸寧市中心醫(yī)院經(jīng)病理診斷的進展期胃癌患者146例,運用2002年歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會發(fā)布的營養(yǎng)風(fēng)險篩查(nutritional risk screening,NRS-2002)評分[3],對≤3分無營養(yǎng)風(fēng)險者,入院前無手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療及使用免疫增強或抑制藥史；無器質(zhì)性心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重代謝性疾??；年齡＜70歲；無出血、穿孔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶不能切除；家屬和患者知情同意。按上述標(biāo)準(zhǔn)入選53例,隨機分為對照組26例,治療組27例。兩組患者性別、年齡、施手術(shù)者、手術(shù)時間、手術(shù)方式均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料與手術(shù)方式 例

1.2 治療方法 對照組圍手術(shù)期實施腸內(nèi)營養(yǎng),于手術(shù)前3 d口服立適康短肽型(西安立邦臨床營養(yǎng)有限公司生產(chǎn),每1 g可提供熱量16.13 kJ)營養(yǎng)制劑,按522.5 kJ·kg-1·d-1計算立適康總量,分6次溫開水沖服,于手術(shù)前8 h停用,手術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管送入距吻合口輸岀端空腸50 cm[4],手術(shù)后12 h即經(jīng)鼻腸飼養(yǎng)管輸注等滲氯化鈉溶液500 mL,24 h后開始全天量,分6次,每次加溫開水120mL攪拌后經(jīng)鼻腸管飼養(yǎng)注入,至肛門排氣排便后拔除鼻胃管及鼻腸營養(yǎng)管改口服,并加進半流質(zhì)飲食至手術(shù)后第8天停用。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用谷氨酰胺(海南海神同洲制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字20030947)0.2 g·kg-1·d-1,分6次溶于溫開水,與立適康同用；黃芪飲片30 g·d-1,浸泡1 h后,清洗加水300 mL,用瓦罐文火煎煮30 min,濾過藥液后加水300 mL再煎煮30 min,過濾,將兩次藥液混勻后手術(shù)前分每天3次飲用,手術(shù)后分每天6次(經(jīng)鼻腸管飼養(yǎng)注入)飲用至手術(shù)后第8天。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥反應(yīng)檢測 手術(shù)后每天3次測量體溫直至正常3 d,手術(shù)后第4天和第8天早晨抽取外周血檢測白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、血小板(platelet, PLT)總數(shù)及C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)。

1.3.2 營養(yǎng)代謝及血清免疫指標(biāo) 手術(shù)前3 d和手術(shù)后第4天、第8天測量空腹體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù),并檢測外周血血紅蛋白、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白及血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補體C3、C4(采用酶聯(lián)免疫檢測法)。

1.3.3 手術(shù)后并發(fā)癥和胃腸功能恢復(fù)指標(biāo) 手術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、泌尿及呼吸系統(tǒng)感染并發(fā)癥；胃腸功能主要觀察手術(shù)后肛門排氣和排便時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0版軟件進行統(tǒng)計分析,采用t檢驗對各組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者均按設(shè)計要求完成研究,無一例嚴(yán)重不良反應(yīng)及腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。治療組肛門排氣、排便時間分別早于對照組7,12 h。手術(shù)后兩組患者肝腎功能及電解質(zhì)均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

2.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 兩組手術(shù)后均有發(fā)熱,治療組和對照組體溫分別為(38.1±0.67)和(38.2±0.68)℃,發(fā)熱持續(xù)時間分別為(3.4±1.8)和(4.2±2.1)d；手術(shù)后第4天兩組WBC總數(shù)及CRP等炎癥反應(yīng)指標(biāo)明顯升高,手術(shù)后第8天下降,且治療組下降程度高于對照組(P＜0.05)；兩組PLT手術(shù)后第4天均明顯下降,手術(shù)后第8天對照組略有回升,而治療組則上升至手術(shù)前水平,明顯高于對照組(表2)。

表2 兩組患者手術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)后炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間WBC PLT (×109·L-1) CRP/ (mg·L-1)對照組手術(shù)前3 d 5.2±1.1 190±30 4.5±1.1手術(shù)后4 d 12.6±3.4 140±40 126.7±47.3手術(shù)后8 d 9.1±2.3 160±40 57.1±32.5治療組手術(shù)前3 d 5.3±1.2 190±30 4.6±1.1手術(shù)后4 d 10.2±2.4 160±30 87.2±27.5手術(shù)后8 d 6.2±1.6*1190±40*136.7±12.8*1

2.3 營養(yǎng)代謝指標(biāo) 手術(shù)前兩組營養(yǎng)代謝指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,手術(shù)后第4天、第8天治療組體質(zhì)量指數(shù)、清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白均高于對照組(均P＜0.05),而血紅蛋白兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表3)。

2.4 免疫功能變化 手術(shù)后第4天兩組免疫功能指標(biāo)均明顯下降,至手術(shù)后第8天均回升,治療組IgG、IgA、IgM和補體C3、C4恢復(fù)至手術(shù)前水平,分別高于對照組3.2,0.9,0.3,0.4,0.4 g·L-1(均P＜0.05),見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況變化比較 g·L-1,

表3 兩組患者手術(shù)前后營養(yǎng)狀況變化比較 g·L-1,

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間例數(shù)體質(zhì)量指數(shù)/ [kg·(m2)-1]血紅蛋白清蛋白前清蛋白轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白對照組26手術(shù)前3 d 15.8±1.9 10.8±1.6 35.6±7.4 236±39.5 23.5±0.7手術(shù)后4 d 15.2±1.8 10.1±1.5 32.1±6.7 187±32.5 21.6±0.5手術(shù)后8 d 15.6±1.8 10.4±1.5 31.9±6.7 196±33.4 22.9±0.5治療組27手術(shù)前3 d 15.7±1.7 10.9±1.7 35.8±7.5 241±38.5 23.6±0.7手術(shù)后4 d 16.1±1.8 10.2±1.5 32.6±5.6 189±31.4 22.4±0.6手術(shù)后8 d 16.9±1.8*110.6±1.4 34.1±5.7*1235±35.8*123.1±0.6*1

2.5 手術(shù)后并發(fā)癥 兩組圍手術(shù)期均無死亡病例。對照組手術(shù)后并發(fā)切口感染1例,上呼吸道感染6例,尿路感染4例；治療組上呼吸道感染3例,尿路感染2例；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

進展期胃癌患者手術(shù)前已存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能下降,加之手術(shù)、麻醉的創(chuàng)傷應(yīng)激,導(dǎo)致高分解代謝,從而增加蛋白和能量的需求[5]。圍手術(shù)期系列優(yōu)化處理措施在減輕患者生理和心理應(yīng)激的同時[6],還能促進胃腸功能恢復(fù),加速病情康復(fù),縮短住院時間[7],已成為近年來胃癌圍手術(shù)期治療研究的熱點[8]。胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療是其系列優(yōu)化處理的重要措施之一,合理有效的營養(yǎng)支持對進展期胃癌施行根治術(shù)患者具有積極意義。特別是手術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)更加符合生理需求,可保護胃腸功能屏障及肝功能和免疫功能,促進胃腸功能恢復(fù)和蛋白質(zhì)合成,減輕全身炎癥反應(yīng)和分解代謝,降低手術(shù)后感染并發(fā)癥和手術(shù)死亡率等[9]。手術(shù)后第一天經(jīng)口進食胃腸功能恢復(fù)更快,預(yù)后更好[10]。雖然常規(guī)的營養(yǎng)支持可以補充足夠的營養(yǎng)物質(zhì),但不能改善腫瘤患者及手術(shù)、麻醉創(chuàng)傷后的免疫抑制。研究表明,腸內(nèi)免疫營養(yǎng)素可增強機體的免疫應(yīng)答,維持正常的免疫反應(yīng),調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放,抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,減輕有害的炎癥反應(yīng),糾正患者的代謝異常,降低腫瘤患者手術(shù)后感染的發(fā)生率[11]。

為此,本研究在患者手術(shù)前3 d和手術(shù)后禁食24 h后即開始鼻飼或口服立適康短肽,可提供多種維生素、微量元素及礦物質(zhì),且口感好,吸收完全,但其缺乏免疫營養(yǎng)素。筆者在腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中添加腸內(nèi)免疫營養(yǎng)素谷氨酰胺和中藥黃芪。谷氨酰胺是具有多種生物學(xué)功能的條件必需氨基酸,是腸黏膜上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的重要能源物質(zhì),能促進腸黏膜細(xì)胞的分化和增生,有利于維護腸黏膜屏障功能,防止細(xì)菌移位；同時還可改善免疫功能[12]。黃芪是一味常用的滋補中藥材,味甘,微溫,含有黃芪多糖、黃芪甲苷和多種氨基酸,具有補氣升陽、固表止汗、托毒生肌、利尿退腫之功效。藥理研究證明,黃芪甲苷具有扶正抗衰、抗病毒、增強免疫功能作用[13]；近年來臨床研究也表明,黃芪抗腫瘤作用主要是通過增強機體的免疫功能及直接抑制腫瘤細(xì)胞的生長和增殖、促進腫瘤細(xì)胞的凋亡、抑制腫瘤血管生成和影響機體氨基酸代謝等,能明顯改善患者生活質(zhì)量和生存期[14]。本研究結(jié)果顯示:應(yīng)用谷氨酰胺和黃芪后,手術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時間、感染并發(fā)癥及WBC總數(shù)、PLT、CRP、體質(zhì)量指數(shù)、血清清蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵血紅蛋白及IgA、IgM、C3、C4均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)；同時患者肛門排氣、排便時間明顯早于對照組。食物進入腸道內(nèi)激活了腸道神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸,促進胃腸激素的合成和釋放,從而調(diào)節(jié)胃、腸、膽、胰的分泌,同時增加了胃腸道和門靜脈血流量,加速了胃腸功能的恢復(fù),有利于穩(wěn)定腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能[15],減少了內(nèi)毒素釋放和細(xì)菌移位。谷氨酰胺和黃芪可以改善胃癌手術(shù)后腸道營養(yǎng)底物的吸收,減少應(yīng)激期的負(fù)氮平衡,抑制手術(shù)后的過度能量消耗,促進蛋白質(zhì)的合成,從而改善患者的營養(yǎng)狀況,提高患者的免疫功能,穩(wěn)定了腸內(nèi)微生態(tài)環(huán)境和腸黏膜屏障功能,從而減少了內(nèi)源性感染并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究是將谷氨酰胺和黃芪同用,其療效是谷氨酰胺還是黃芪、或是兩者共同作用的結(jié)果,尚不清楚,有待進一步研究。

表4 兩組免疫指標(biāo)變化 g·L-1,

表4 兩組免疫指標(biāo)變化 g·L-1,

與對照組同期比較,*1P＜0.05

組別與時間例數(shù)Ig G Ig A Ig M C3 C4對照組26手術(shù)前3 d 13.5±2.7 3.2±1.1 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.2手術(shù)后4 d 10.4±1.9 2.8±1.1 1.1±0.3 0.5±0.3 0.4±0.1手術(shù)后8 d 10.6±1.8 3.0±1.3 1.2±0.4 0.5±0.3 0.4±0.1治療組27手術(shù)前3 d 13.6±2.7 3.2±1.0 1.4±0.4 0.6±0.3 0.5±0.1手術(shù)后4 d 10.9±1.8 3.1±1.2 1.3±0.3 0.6±0.3 0.5±0.1手術(shù)后8 d 13.8±2.9*13.9±1.3*11.5±0.4*10.9±0.4*10.8±0.2*1

綜上所述,進展期胃癌患者圍手術(shù)期進行腸內(nèi)營養(yǎng),尤其是手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時,添加腸內(nèi)營養(yǎng)素谷氨酰胺和黃芪,能促進胃腸功能恢復(fù),改善患者營養(yǎng)狀況,提高機體免疫功能,降低手術(shù)后并發(fā)癥,有利于加速患者康復(fù)及預(yù)后,且符合生理,應(yīng)用簡單,價格低廉,安全可靠。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.015

R977.9;R735.2

A

1004-0781(2014)05-0602-04

2014-01-09

2014-03-14

程火玲(1962-),女,湖北咸寧人,副主任護師,從事普通外科臨床護理及外科患者的營養(yǎng)支持治療。電話: (0)13986610926。

并列第一作者 余超剛(1972-),男,湖北咸寧人,副主任醫(yī)師,在讀碩士,從事普通外科臨床及圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。電話:(0)15997992367。

王芳元(1956-),男,湖北通城人,主任醫(yī)師,教授,從事普通外科臨床及圍手術(shù)期營養(yǎng)支持。電話:(0) 13907240612,E-mail:xnzxyywfy@126.com。