周丹,周洪蓮,鄭紅波,武亞麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院老年病科,武漢 430030)

·營(yíng)養(yǎng)藥與維生素專欄·

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良老年心力衰竭患者炎性因子及心功能的影響*

周丹,周洪蓮,鄭紅波,武亞麗

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院老年病科,武漢 430030)

目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)老年心力衰竭(心衰)患者血清炎性因子及心功能的影響。方法老年心衰患者96例,隨機(jī)分為治療A組、治療B組和對(duì)照組共3組,各32例。均給予抗心衰常規(guī)治療,同時(shí)治療A組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)500 mL·d-1,治療1個(gè)月;治療B組給予同劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療3個(gè)月;對(duì)照組給予自由飲食。各組治療前后均采用NRS2002評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況,同時(shí)記錄心功能分級(jí),檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血漿B-型鈉尿肽(BNP)、血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等。結(jié)果治療組治療后體質(zhì)量指數(shù)、上臂肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、AMC、總蛋白、清蛋白、血紅蛋白均有升高,LVEF升高,心衰癥狀緩解比較明顯;BNP、IL-6、TNF-α和CRP水平均有不同程度降低(P＜0.05),治療B組改善更為明顯(P＜0.01)。對(duì)照組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和血清炎性因子水平及心功能治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論老年心衰患者在常規(guī)治療心衰的同時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),不僅可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和心功能,還可以改善免疫功能,進(jìn)而降低炎性因子水平,治療時(shí)間越長(zhǎng)患者的心功能及炎性因子改善越明顯。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);心力衰竭,老年;炎性因子;心功能

心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)是由于心室泵血或充盈功能低下,心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要,組織、器官血液灌注不足,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血,是各種心臟病發(fā)展到終末階段的臨床綜合征。使用血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制藥、醛甾酮拮抗藥、β-受體阻斷藥等治療慢性心衰已經(jīng)取得了可觀的進(jìn)展。衰竭的心臟就像能量耗竭的發(fā)動(dòng)機(jī)。調(diào)節(jié)心臟能量代謝有望成為治療心臟衰竭的新方法之一[1]。目前我國(guó)采用能量代謝調(diào)節(jié)治療心衰的報(bào)道較少,2012年4月～2013年10月,筆者對(duì)老年心衰患者在常規(guī)治療心衰的同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行能量代謝調(diào)節(jié)治療,取得了較好的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening,NRS)2002量表[2]對(duì)我院老年病科老年心衰患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥65歲、住院的營(yíng)養(yǎng)不良心衰患者。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、24 h內(nèi)出院、24 h內(nèi)急診手術(shù)、有感染性疾病、先天性心臟病及入院前已長(zhǎng)期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[3]的患者。

用NRS 2002量表總評(píng)分≥3分為營(yíng)養(yǎng)不良,需要制定營(yíng)養(yǎng)能量代謝調(diào)節(jié)計(jì)劃；總分＜3分者,定時(shí)進(jìn)行再次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；隨訪至患者出院,記錄患者結(jié)局指標(biāo),共納入營(yíng)養(yǎng)不良研究的患者96例,年齡65～89歲,平均(72.0±5.5)歲,男59例,女37例,均符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),并按紐約心臟病學(xué)會(huì)制定的心功能分級(jí),其中Ⅱ級(jí)28例,Ⅲ級(jí)38例,Ⅳ級(jí)30例。根據(jù)患者入院時(shí)間和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估分?jǐn)?shù),將其分為治療A組、治療B組和對(duì)照組,各32例。3組患者在性別、年齡、疾病類型及研究所涉及的心功能參數(shù)及營(yíng)養(yǎng)狀況等指標(biāo)方面,均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 3組患者均給予常規(guī)抗心衰治療,包括吸氧、擴(kuò)管、利尿、強(qiáng)心等。在此基礎(chǔ)上,治療A、B組在流質(zhì)飲食的基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(商品名:瑞能,華瑞制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20070016,規(guī)格:每瓶500 mL)500 mL·d-1,鼻飼,分別治療1,3個(gè)月；對(duì)照組按患者的意愿自由飲食,但適量限鹽限水。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄治療前、治療后1個(gè)月和治療后3個(gè)月3組患者患者的體質(zhì)量指數(shù)、上臂肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness,TSF)、上臂肌圍(upper arm muscle circumference,AMC)[4]和血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化；治療前后均測(cè)定各組患者心功能分級(jí),用心臟彩色B超檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、檢測(cè)血漿B-型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)、血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,單組治療前后比較采用t檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 3組患者體質(zhì)量、TSF、AMC、總蛋白、清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)變化情況,見(jiàn)表1。

由表1可知,治療A組、治療B組經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輔助治療后,體質(zhì)量指數(shù)、TSF、AMC、血清總蛋白、清蛋白和血紅蛋白等指標(biāo)水平和治療前比較均顯著升高(均P＜0.05或P＜0.01)；對(duì)照組治療后與治療前相比,上述各指標(biāo)水平雖有提高,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說(shuō)明僅靠自由飲食的補(bǔ)充,對(duì)于老年?duì)I養(yǎng)不良患者的營(yíng)養(yǎng)狀況改善不明顯；其中,治療B組與治療前比較,以上各指標(biāo)均顯著升高(均P＜0.01)；治療B組和治療A組比較,各指標(biāo)均有升高,提示治療時(shí)間越長(zhǎng),效果越明顯。

2.2 心功能及血清炎性因子變化情況 見(jiàn)表2。

由表2可知,治療A組、治療B組患者血清中BNP、IL-6、TNF-α和CRP水平均較正常值有所升高,治療后心功能較治療前有所改善,炎性因子水平較正常值有所下降,以治療B組下降最為明顯。伴隨心功能改善,血清炎性因子BNP、IL-6、TNF-α和CRP濃度下降明顯(P＜0.05)；其中治療B組心功能改善更明顯,血清炎性因子濃度下降也最明顯(P＜0.01)。對(duì)照組患者治療前后心功能改善不明顯,血清炎性因子濃度下降甚微,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of the nutritional status among three groups of patients before and after treatment

表1 3組患者治療前后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of the nutritional status among three groups of patients before and after treatment

與本組治療前比較,*1P＜0.05,*2P＜0.01Compared with the group before treatment,*1P＜0.05,*2P＜0.01

組別與時(shí)間例數(shù)體質(zhì)量指數(shù)/ [kg·(m2)-1] TSF AMC mm總蛋白清蛋白血紅蛋白(g·L-1)對(duì)照組治療前32 20.35±1.48 7.90±0.80 17.70±1.98 63.75±1.68 33.18±2.24 115.57±8.59治療后32 20.96±1.70 8.10±2.10 18.70±2.50 64.18±2.18 34.07±2.3 118.33±7.22治療A組治療前32 19.78±1.32 7.07±1.40 16.98±1.3 64.88±2.10 32.87±2.39 113.42±9.80治療1個(gè)月32 20.44±1.30*17.70±1.00*117.60±1.10*166.36±3.06*134.57±3.22*1118.70±9.59*1治療B組治療前32 19.98±1.64 6.98±1.10 16.83±1.40 65.76±3.80 33.47±3.21 112.65±10.01治療3個(gè)月32 21.18±1.54*28.20±0.90*218.30±0.90*268.53±2.56*236.84±2.55*2122.19±9.55*2

表2 3組治療前后血清炎性因子及LVEF比較Tab.2 Comparison of the serum inflammatory factor and LVEF among three groups of patients before and after treatment

表2 3組治療前后血清炎性因子及LVEF比較Tab.2 Comparison of the serum inflammatory factor and LVEF among three groups of patients before and after treatment

與本組治療前比較,*1P＜0.05,*2P＜0.01Compared with the group before treatment,*1P＜0.05,*2P＜0.01

組別與時(shí)間例數(shù)LVEF/ % BNP IL-6 (pg·m L-1) TNF-α/ (ng·L-1) CRP/ (mg·L-1)對(duì)照組治療前32 32.15±6.19 339.37±55.94 218.80±28.60 28.20±8.50 12.54±8.29治療后32 33.85±6.80 336.55±39.66 215.10±35.90 27.50±7.10 9.68±6.77治療A組治療前32 31.67±3.76 403.11±36.02 221.26±17.60 26.12±3.30 12.03±2.52治療1個(gè)月32 33.90±4.32*1335.91±36.64*1213.10±9.98*124.50±3.10*110.68±1.77*1治療B組治療前32 30.95±3.71 443.11±42.54 223.41±16.70 28.42±2.70 12.27±2.77治療3個(gè)月32 34.85±4.99*2319.88±38.66*2211.20±6.50*225.50±2.80*29.19±2.39*2

3 討論

研究表明,心臟能量的衰竭是導(dǎo)致心衰的主要機(jī)制[1]。心臟比其他器官需要消耗更多的能量。心肌能量代謝障礙不僅影響其收縮功能,而且影響其舒張功能。如果機(jī)體無(wú)法產(chǎn)生及提供足夠能量將導(dǎo)致心臟的運(yùn)行故障,引發(fā)心臟疾病。老年心衰患者常伴有明顯的體循環(huán)或肺循環(huán)淤血,病程長(zhǎng),營(yíng)養(yǎng)狀況差,體質(zhì)量下降明顯,易導(dǎo)致并加重心臟的能量代謝障礙,加重心衰的發(fā)生與發(fā)展。由于腸道淤血、腹腔積液,老年心衰患者常厭食、少食,進(jìn)而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)腸源性蛋白丟失,加之其常處于高代謝、高消耗的狀態(tài),蛋白質(zhì)分解率高,氨基酸蛋白質(zhì)代謝異常,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[3],進(jìn)而發(fā)展成惡病質(zhì),營(yíng)養(yǎng)不良與心衰本身形成惡性循環(huán),由此導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率升高。因此,對(duì)于新入院的老年心衰患者,在進(jìn)行心衰治療的同時(shí),還要對(duì)其進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)能量代謝調(diào)節(jié)治療。

本研究結(jié)果表明,老年心衰患者在常規(guī)治療心衰的同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液治療有利于維護(hù)患者胃腸道功能,促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,調(diào)節(jié)炎性因子水平,進(jìn)一步改善患者心功能,并且治療時(shí)間越長(zhǎng)心功能及炎性因子水平改善越明顯。自由飲食患者治療后各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)無(wú)明顯改善,還有下降的趨勢(shì),血清炎性因子水平及心功能雖有所改善,但亦不明顯。由此可見(jiàn),老年心衰患者存在著明顯的負(fù)平衡。表明心衰患者不但存在著營(yíng)養(yǎng)底物的消化吸收障礙,還存在著能量與蛋白質(zhì)的攝入不足。

HUANG等[5]研究也證實(shí),營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年心衰患者的轉(zhuǎn)歸有著較大的影響,早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量代謝調(diào)節(jié)治療能最大限度提高患者的生活質(zhì)量,且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善有著密切的關(guān)系；炎性因子CRP、IL-6等與LVEF呈負(fù)相關(guān)性,表明炎性因子對(duì)心臟能產(chǎn)生直接的損傷。因此,在控制心衰的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)能量代謝調(diào)節(jié)治療,增強(qiáng)患者體質(zhì),可以達(dá)到綜合治療心衰的目的。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液是根據(jù)人體代謝特點(diǎn)設(shè)計(jì)的高分子、易于代謝、組合合理的腸內(nèi)免疫復(fù)方制劑,其組成特點(diǎn)是高熱量、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物。瑞能營(yíng)養(yǎng)液富含免疫營(yíng)養(yǎng)物ω3脂肪酸、核苷酸和抗氧化劑維生素A、E和C[6]。其中ω-3脂肪酸[7]具有強(qiáng)有力的抗炎作用,可以抑制免疫抑制物前列腺素2的產(chǎn)生[8]；維生素A、E和C可提高機(jī)體的抗氧化能力,清除體內(nèi)自由基,同時(shí)改善免疫功能,增強(qiáng)抵抗力。瑞能營(yíng)養(yǎng)液中僅含有少量膳食纖維,容易消化吸收,同時(shí)能保護(hù)腸道的黏膜屏障,防止腸菌移位,并且能夠保護(hù)腸道和機(jī)體免疫功能,可以明顯降低腸源性感染的發(fā)生率,同時(shí)防止菌群失調(diào)。

綜上所述,老年心衰患者大多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在常規(guī)治療心衰的同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行能量代謝調(diào)節(jié)治療,一方面可以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,增加免疫力,提高患者的生活質(zhì)量；另一方面可以降低炎性因子水平,改善患者的心功能,提高心衰的治療效果。因此,正確運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)能量代謝調(diào)節(jié)治療十分必要,同時(shí)還可以防止呼吸道感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生[9],避免患者發(fā)展成為惡病質(zhì),減少住院時(shí)間和病死率。

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DOI 10.3870/yydb.2014.05.010

Effects of Enteral Nutrition on Inflammatory Factors and Cardiac Function in Elderly Malnourished Patients with Heart Failure

ZHOU Dan,ZHOU Hong-lian,ZHENG Hong-bo,WU Ya-li
(Department of Geriatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University ofScience and Technology,Wuhan 430030,China)

ObjectiveTo study the effects of enteral nutrition(EN)on inflammatory factors and cardiac function in elderly patients with heart failure(HF).MethodsA total of 96 elderly patients with HF were enrolled in this study and random ly divided into treatment group A,treatment group B and control group(n=32 in each group).Patients in group A were provided with 500 mL of EN daily for 1 month,and those in group B were provided with the same dose of EN for 3 months. Control group was treated with normal diet.The nutrition status of each group was assessed by NRS2002.Meanwhile,all patients were evaluated by New York Heart Association(NYHA)class and left ventricle eject fraction(LVEF).The levels of BNP,IL-6, CRP and TNF-αwere alsomeasured before and after nutrition treatment.ResultsIn group A and group B,BMI,TSF,AMC, TP,ALB and HGB increased.Symptoms of HF alleviated quickly and LVEF increased compared to the baseline.The levels of BNP,IL-6,CRP and TNF-αwere significantly lower after treatment(P＜0.05)in both treatment groups,and the change in group B wasmore obvious(P＜0.01)than group A.However,in control group,there is neither evident improvement in cardiac function or nutrition status,nor in inflammatory factor levels.ConclusionAdding EN support to the normal treatmentof heart failure in elderlymalnourished patients with HF not only improves the function of heart and nutrition status,but also helps to support immune system so as to alleviate acute inflammatory response.The benefits from EN depend on the duration of therapy.

Enteral nutrition;Heart failure,elderly;Inflammatory factors;Cardiac function

R977.9;R541.6

A

1004-0781(2014)05-0586-04

2014-01-13

2014-02-06

*湖北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011CDB547)

周丹(1984-),女,湖北武漢人,在讀碩士,研究方向:老年心血管疾病。電話:(0)13871558145,E-mail:6643510@qq.com。

周洪蓮(1963-),女,湖南長(zhǎng)沙人,主任醫(yī)師,碩士,專業(yè)方向:老年心血管疾病。電話:027-83663374,E-mail:zhouhonglian63@163.com。