耿峰，喻莉

(武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430023)

大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷23例

耿峰，喻莉

(武漢市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，武漢 430023)

目的 探討大劑量氨溴索對嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷在短期內(nèi)的治療作用。方法將嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷患者51例根據(jù)氨溴索用量分為兩組。大劑量組23例,靜脈滴注氨溴索,每次330 mg,tid,連續(xù)7 d;常規(guī)劑量組28例,靜脈滴注氨溴索,每次30 mg,tid,連續(xù)7 d。比較兩組病例治療前及治療后1,3,7 d氧合指數(shù)、肺泡灌洗液白細胞介素8(IL-8)、IL-10濃度的變化,比較治療前后急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。結(jié)果兩組肺泡灌洗液的IL-8、IL-10濃度在治療后較治療前顯著降低(P＜O.01)。大劑量組在第3天和第7天,IL-8、IL-10濃度顯著低于同期常規(guī)劑量組的水平(P＜0.01);氧合指數(shù)大劑量組在第7天較常規(guī)劑量組明顯升高(P＜0.01)。結(jié)論大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷在短期內(nèi)能有效抑制肺泡內(nèi)的炎性因子,提高氧合指數(shù),改善缺氧,具有良好的肺保護作用,且未見嚴重不良反應(yīng)。

氨溴索；顱腦外傷,嚴重；損傷,肺,急性；肺泡灌洗液；白細胞介素8；白細胞介素10

近年來,急性顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷(severe head injury,SHI)的發(fā)病率有增高趨勢,部分患者并發(fā)急性肺損傷(acute lung injury,ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),患者病死率明顯增加。據(jù)報道,重型顱腦損傷并發(fā)肺損傷的發(fā)生率為20%～31%[1-2],病死率為38%～80%[1]。大量的文獻資料顯示[3-4],氨溴索大劑量(990 mg·d-1)治療肺損傷時具有良好的安全性和治療作用,我科從2009年開始嘗試大劑量氨溴索治療嚴重顱腦外傷所致ALI患者。本研究回顧性分析我院2009年7月～2011年7月氨溴索治療嚴重顱腦外傷致ALI 51例,發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索治療對部分患者在短期內(nèi)具有良好的肺保護作用,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治嚴重顱腦外傷所致ALI病例51例,納入標(biāo)準:①近24 h內(nèi)有明確的腦外傷史;②年齡20～55歲;③格拉斯哥評分3～7分;④符合重型顱腦損傷并發(fā)ALI的診斷標(biāo)準[5]:a.重型顱腦損傷后出現(xiàn)呼吸急促,頻率增快(＞28次·min-1),并與體位改變關(guān)系不密切;b.不管使用的呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)水平如何,氧合指數(shù)(oxygenation index,PaO2/FiO2)26.6～39.9 kPa。排除標(biāo)準:①外傷患者經(jīng)CT檢查有胸、腹部外傷;②有吸煙史;③有呼吸系統(tǒng)慢性疾病及腫瘤史;④有心臟疾病病史。根據(jù)每日氨溴索量不同分為常規(guī)劑量組和大劑量組,兩組一般情況比較見表1,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法 氨溴索大劑量組給予氨溴索(勃林格殷格翰公司,批準文號:國藥準字H20080296,規(guī)格: 2 mL∶15 mg),每次330 mg,tid,靜脈滴注,連續(xù)7 d;常規(guī)劑量組按常規(guī)氨溴索劑量,每次30 mg,tid,連續(xù)7 d。對原發(fā)病治療方案相同,應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓,開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù);同時予抗感染、神經(jīng)營養(yǎng)等綜合治療。對并發(fā)呼吸衰竭的患者及時給予吸氧、氣管插管呼吸機機械通氣等措施。

1.3 觀察指標(biāo) 肺泡灌洗液的采集:入選病例均在病程的第1,3,7天應(yīng)用Olympus BF200支氣管纖維鏡行肺泡灌洗,抽取肺泡灌洗液。步驟如下:支氣管纖維鏡至右肺中葉,予以37℃、0.9%氯化鈉溶液50 mL×2次經(jīng)纖維支氣管鏡注入,迅速予以抽吸(負壓3.33～13.3 kPa),兩次抽出液體總量＞40 mL。經(jīng)兩層無菌紗布過濾后,肺泡灌洗液置于無菌試管中,4 000 r·min-1高速離心15 min,取上層清液于-70℃冰箱中冷凍保存,用于白細胞介素8(interleukin,IL-8)和IL-10的統(tǒng)一檢測。用清水、多酶洗液、2%戊二醛、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗、浸泡(每次＞20 min)支氣管纖維鏡,并用乙醇紗布擦拭鏡身后,置于支氣管鏡箱內(nèi),以備下次使用。

細胞因子的檢測:冰箱保存的肺泡灌洗液標(biāo)本在數(shù)量達到標(biāo)準時取出,采取法國DIACLONE公司生產(chǎn)的IL-8、IL-10試劑盒,用放射免疫法測定,嚴格按照試劑盒說明書操作,由我院放射免疫室專職人員完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理,計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度見表2,在氨溴索治療3 d后所有患者肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度均較治療前明顯降低(P＜0.05,P＜0.01),大劑量組較常規(guī)劑量組降低更明顯(P＜0.05,P＜0.01)。氨溴索治療第7天后患者氧合指數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01,P＜0.01),大劑量組較常規(guī)劑量組在第3天開始差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),第7天大劑量組氧合指數(shù)較常規(guī)劑量組好轉(zhuǎn)明顯(P＜0.01,P＜0.01),見表2。

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

表1 兩組患者一般資料比較 ±s

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表2 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度和氧合指數(shù)檢測結(jié)果 ±s

表2 兩組患者治療前后肺泡灌洗液中IL-8、IL-10濃度和氧合指數(shù)檢測結(jié)果 ±s

與本組治療前比較,*1P＜0.01,*2P＜0.05;與常規(guī)劑量組同一時間比較,*3P＜0.05,*4P＜0.01

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2.2 不良反應(yīng) 51例患者均無過敏及肝腎功能損傷表現(xiàn),大劑量組有1例患者在鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)劑過程中出現(xiàn)胃潴留,給予多潘立酮片5 mg鼻飼,每天3次,1 d后緩解,但無法肯定與氨溴索治療有關(guān)。

3 討論

ALI是急性顱腦損傷后較為常見的并發(fā)癥,特別是在重型顱腦損傷中發(fā)病率更高,已被認定是顱腦損傷患者病情繼續(xù)加重的主要影響因素。其發(fā)病機制為各種中間環(huán)節(jié)激活巨噬細胞和中性粒細胞等炎性細胞,引發(fā)肺內(nèi)乃至全身失控性炎癥反應(yīng),導(dǎo)致肺泡和毛細血管的廣泛損傷,形成以大量血漿蛋白和炎性細胞滲出為特征的滲透性肺水腫、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加和通氣血流比例失調(diào)等急性期病理生理改變。因此,全身炎癥反應(yīng)綜合征和肺部的過度炎癥是重型顱腦損傷并發(fā)ALI的主要發(fā)病機制[6]。越來越多的證據(jù)表明,腦外傷并發(fā)ALI患者還存在外周免疫反應(yīng)受損,即卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征,后者削弱機體對入侵病原體的有效防御,以上機制共同導(dǎo)致了患者的感染率和病死率增高[7-8]。

鹽酸氨溴索是預(yù)防肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥ARDS等)的有效藥物[9],具有抗氧化、清除氧自由基、抗炎作用,在治療急性肺損傷中具有一定的作用[10]。國內(nèi)研究[11-12]顯示,大劑量鹽酸氨溴索能提高療效,改善患者癥狀及實驗室指標(biāo),降低炎性因子的水平,對肺有保護作用。國外研究表明,大劑量鹽酸氨溴索可促進肺泡表面活性物質(zhì)生成,增加肺泡表面張力,防止肺泡塌陷,減輕肺組織的氧化及過氧化損傷,抑制肺泡上皮受損,維護上皮完整,減少血管滲出和組織水腫[13]。在本研究可見重度腦損傷并發(fā)ALI患者的肺泡灌洗液中促炎因子IL-8、抑炎因子IL-10濃度均有所升高,而研究資料[14]表明IL-8有可能作為炎癥反應(yīng)與肺損傷嚴重性的早期標(biāo)志,IL-10在肺泡灌洗液中的濃度與患者存活率有關(guān),在重癥肺炎患者中二者水平升高提示預(yù)后不良。在給予氨溴索治療后二者均有不同程度下降,大劑量組在治療中濃度下降更多,較常規(guī)劑量治療組也更明顯;并且改善氧合方面也較常規(guī)劑量組更迅速,更有效。

綜上所述,氨溴索在治療嚴重顱腦外傷所致急性肺損傷中能夠降低肺泡內(nèi)炎癥反應(yīng),且大劑量組能更快、更有效地抑制炎癥因子,改善呼吸功能,明顯減輕患者肺損傷程度,具有一定的肺保護作用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.017

R974.1;R56

A

1004-0781(2014)03-0334-03

2013-03-21

2013-05-08

耿峰(1981-),男,湖北武漢人,主治醫(yī)師,碩士,從事危重病研究。E-mail：40741174@qq.com。

喻莉,女,湖北武漢人,主任醫(yī)師,研究方向:危重病。E-mail：yuli641006@sina.com。