韓吉，梁宇，姜明燕

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，沈陽 110001)

靜脈用藥調配中心開展藥物咨詢服務實踐與分析

韓吉，梁宇，姜明燕

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部，沈陽 110001)

采用回顧性方法,收集中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2012年1～12月靜脈用藥調配中心藥物咨詢記錄,分析問題的種類及構成,對藥物咨詢工作進行總結。該院靜脈用藥調配中心2012年全年提供有效藥物咨詢1 332例,咨詢問題包括藥品配制、穩(wěn)定性、用法用量、藥物不良反應、特殊人群用藥、腸外營養(yǎng)相關問題等。開展藥物咨詢,既能及時解決臨床存在的用藥問題,又有利于靜脈用藥調配中心工作的順利開展,對提高臨床合理用藥水平有重要意義。

藥物咨詢；靜脈用藥調配中心；合理用藥

藥物咨詢工作是藥學服務的重要組成部分,能加強藥師與患者、醫(yī)師與藥師之間的聯(lián)系,提高藥物治療水平。藥物咨詢服務多根據(jù)醫(yī)院具體情況開展工作,我院除在門診藥房設置咨詢窗口,為患者解答各種用藥問題外,還在靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture services,PIVAS)開設面向全院醫(yī)務人員的藥物咨詢熱線,隨時解答醫(yī)務人員提出的藥物相關問題,并通過適宜的信息反饋和藥學技術服務來解決臨床實際存在或潛在的用藥問題,促進臨床安全用藥。筆者現(xiàn)對我院PIVAS的藥物咨詢記錄進行整理和分析,為進一步提高藥物咨詢質量及藥物合理應用水平提供參考。

1 資料與方法

對我院PIVAS 2012年1～12月的藥物咨詢記錄進行整理,應用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。藥物咨詢的主要參考資料有:《馬丁代爾藥物大典》、2010年版《臨床用藥須知》、《432種靜脈注射劑配伍指南》、大通藥物咨詢軟件、藥品說明書等。

2 結果

2012年全年共提供有效藥物咨詢服務1 332例,咨詢對象均為我院醫(yī)護人員,咨詢內容及構成比見表1,其中藥物配制相關問題占比例最高。為了更好地為臨床服務,咨詢藥師將咨詢頻度較高的溶媒問題、配伍禁忌相關問題進行總結,其中單硝酸異山梨酯、二乙酰胺乙酸乙二胺、門冬氨酸鉀鎂、三磷酸腺苷二鈉氯化鎂、地塞美松、潑尼松龍、奧沙利鉑、吡柔比星、卡鉑、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣、胺碘酮等要求5%葡萄糖注射液作溶媒；甘草酸二銨、異甘草酸鎂要求10%葡萄糖注射液作溶媒；多烯磷脂膽堿、肝水解肽、乙酰谷酰胺要求5%,10%葡萄糖注射液作溶媒；埃索美拉唑、泮托拉唑、硫辛酸、依達拉奉、胸腺五肽、依托泊苷、吉西他濱、長春瑞濱、放線菌素D、奈達鉑、復方骨肽注射液、醋酸生長抑素、頭孢地嗪、厄他培南、甘露聚糖肽要求0.9%氯化鈉注射液作溶媒。其他配伍禁忌見表2。為了改正不足,提高咨詢質量,對咨詢記錄中滿意度調查結果進行統(tǒng)計,其中非常滿意、咨詢問題已解決、解答內容證據(jù)充分1 221例次(91.7%)；較滿意、咨詢問題未解決、但解答內容對解決問題有較大指導作用111例次(8.3%)。

表1 PIVAS藥物咨詢內容及分布 例次

3 討論

3.1 藥品配制相關問題 PIVAS負責全院各科室藥物的集中配制,醫(yī)生開具的醫(yī)囑首先由審方藥師審核,審核不合格的醫(yī)囑則拒絕調配。但很多情況臨床醫(yī)生不知問題所在,引發(fā)很多矛盾。藥物咨詢熱線的開通為醫(yī)生與藥師溝通提供了平臺,扭轉了醫(yī)生被動接受藥師醫(yī)囑審核的局面,許多醫(yī)生在執(zhí)行醫(yī)囑前對于不確定的問題能主動咨詢,使醫(yī)囑審核的一次通過率從2011年的76%上升至2012年的91%,有顯著提高,可見藥物咨詢這一平臺的建立對PIVAS工作的開展及臨床的合理用藥水平的提高均有較大幫助。此類問題咨詢度最高,咨詢藥師進一步將其歸納為3個方面,①溶媒問題:溶媒的選擇直接影響了藥物的穩(wěn)定性甚至療效。有些藥物由于受電解質鹽析作用的影響,不能用氯化鈉溶液配置；有些藥物則由于受pH影響較大,不宜用糖溶液配置；還有些藥物對溶媒的用量有嚴格的限制。因此,將溶媒有特殊要求的藥物進行總結并發(fā)放至臨床科室,不僅可提高臨床用藥合理性,還很大程度上減少咨詢的例數(shù),減輕咨詢藥師工作負擔；②配伍禁忌:目前,藥物配伍方面的信息不夠充分,很多藥物的說明書中沒有明確注明配伍信息,配伍方面的書籍也僅列舉了部分藥物品種,配伍方面的文獻數(shù)量雖多,但質量卻不高,很多文獻僅根據(jù)藥物混合后的外觀、pH變化就做出判斷,因此,一般情況藥師均建議臨床每輸液袋只有一種藥物進行滴注。對于某些特殊患者必須聯(lián)合用藥時,應先查閱大量文獻再向臨床給出合理化建議；③其他:如PIVAS藥品品種、廠家信息、醫(yī)囑是否正確執(zhí)行、藥品配置時間、批次等問題占有相當大的一部分比例,咨詢電話的開通為醫(yī)囑的準確開具起到很大作用。

表2 常見藥物配伍禁忌相關問題

3.2 藥物穩(wěn)定性 有關藥物穩(wěn)定性的問題咨詢頻率較高,其中最常見的問題是,PIVAS配制好的藥物如不能立刻使用應該如何保存及保存多長時間,藥師一般會查閱文獻并根據(jù)藥物的理化性質向醫(yī)護人員提供藥物穩(wěn)定性資料。從微生物污染方面考慮,建議藥物溶于溶媒后盡快使用；從藥物穩(wěn)定性考慮,大部分藥物配置后的保存時間不超過24 h,并應于4℃冷藏儲存,部分穩(wěn)定性差的藥物需在更短的時間內使用,例如:配制好的阿莫西林、氟氯西林應在4 h內使用,長春西汀、泮托拉唑、奧美拉唑應在3 h內使用,頭孢米諾應在2 h內使用,青霉素、前列地爾、硫代硫酸鈉等不穩(wěn)定的藥物則需臨用前配制。

3.3 藥物用法用量 由于咨詢的對象均為院內的醫(yī)護人員,對藥物的用法用量較為熟悉,此類問題相對較少,咨詢的藥物主要包括:①精神、麻醉類藥物的劑量及給藥間隔,例如,哌替啶注射液鎮(zhèn)痛單次劑量為150 mg,日極量為600 mg,兩次間隔不小于4 h；曲馬多注射液肌內注射單次劑量不超過100 mg,日極量不超過400 mg,累積用量不超過800 mg。②糖皮質激素類藥物的劑量換算,例如患者原來應用潑尼松龍20 mg, qd,如果更換成可的松龍,為達到同樣抗炎效果的劑量是多少？根據(jù)糖皮質激素類藥物的抗炎效價,20 mg氫化可的松與5 mg氫化潑尼松、4 mg甲潑尼龍、0.75 mg地塞米松等效,該患者應使用氫化可的松80 mg。③緩釋、控釋藥物的服用方法,例如:某患者需要鼻飼,護士詢問單硝酸異山梨酯緩釋片是否可以碾碎。一般緩控釋片劑不能咀嚼或碾碎服用,這樣會造成藥物的突釋而失去緩控釋作用,建議使用單硝酸異山梨酯緩釋膠囊來替代,因為該藥的每個藥物微丸都是獨立的緩釋系統(tǒng),拆開膠囊對藥動學沒有影響。

3.4 藥物不良反應 為響應衛(wèi)生部加強不良反應監(jiān)測的號召,我院藥學部倡議全院醫(yī)師、護士積極上報不良反應,當患者疑是發(fā)生藥物不良反應或輸液反應時可及時聯(lián)系藥師,協(xié)助醫(yī)生分析、記錄和上報工作。從2012年的咨詢記錄來看,此倡議初見成效,上半年咨詢藥師共接到咨詢電話15次,協(xié)助整理上報不良反應12份,下半年協(xié)助整理上報不良反應29份。

3.5 藥物皮膚過敏性試驗(皮試)問題 頭孢菌素類藥物是否需要皮試以及如何配置皮試液一直是護士咨詢的熱點。雖然目前頭孢菌素應用前是否皮試的臨床意義尚有很大爭議［3］,《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》等相關著作尚無定論,但國外文獻證實:若患者既往發(fā)生過青霉素過敏性休克者,應禁用頭孢菌素,若變態(tài)反應輕微,必要時可在嚴密監(jiān)護下,給予頭孢菌素類抗菌藥物［4］。因此,考慮為患者的安全負責,建議應用前做皮試。咨詢藥師根據(jù)《中國國家處方集》的建議,總結了《試敏液配置方法一覽表》供臨床參照執(zhí)行,下半年相關的咨詢問題明顯下降。

3.6 特殊人群用藥 醫(yī)生及藥師對特殊人群合理用藥問題一直高度重視,特殊人群通常包括老人、兒童、孕婦及肝腎功能低下者。從咨詢記錄來看,腎功能不全患者的用藥調整占比例最大,藥師一般會根據(jù)患者的肌酐清除率為患者調整劑量,并建議避免使用損傷腎功能的藥物。此外,兒童用藥也是咨詢的重點,從目前現(xiàn)狀看,兒童專用制劑品種太少,兒童用藥還處于應用成人藥物替代的狀態(tài),而多數(shù)藥物兒童使用的安全性信息匱乏,藥師應協(xié)助醫(yī)生計算兒童的用藥劑量,并推薦適合兒童使用的劑型和規(guī)格。

3.7 腸外營養(yǎng)相關問題 近年來,腸外營養(yǎng)越來越受到臨床醫(yī)生的關注,它已經成為綜合治療中的一部分,尤其在PIVAS提供標準化配制后,該類藥物的使用數(shù)量有了進一步提高,但與此同時,醫(yī)囑中存在的問題也逐漸暴露出來,從咨詢記錄來看,問題主要包括:①陽離子濃度超量。陽離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負電荷,使脂肪顆粒發(fā)生聚集和融合,因此,“全合一”營養(yǎng)液中一價離子濃度應<150 mmol·L-1和二價離子的濃度<8 mmol·L-1。②營養(yǎng)不均衡,主要表現(xiàn)為氨基酸、脂肪乳、葡萄糖的配比不均衡。腸外營養(yǎng)的日推薦劑量為:總能量83.68～125.52 kJ·kg-1·d-1,葡萄糖2～4 g·kg-1·d-1,脂肪1.0～1.5 g·kg-1·d-1,氨基酸0.6～1.5 g·kg-1·d-1,根據(jù)患者的不同需求,總能量、脂肪與葡萄糖供能比、非蛋白熱與氮的比例也有所調整。③穩(wěn)定性問題。腸外營養(yǎng)劑中很多成分不穩(wěn)定,應4℃冷藏且24 h內滴完,應避光滴注,因為維生素A、維生素B2遇紫外線會降解,維生素C遇空氣氧化降解為草酸,可與鈣離子生成不穩(wěn)定的草酸鈣。

4 體會與展望

我院PIVAS開展藥物咨詢服務后,醫(yī)囑審核未通過的數(shù)量明顯減少,臨床滿意度有所提升,可見藥物咨詢工作有明顯成效,從上、下半年咨詢的內容和數(shù)量來看,藥物咨詢服務正從常規(guī)、基礎的咨詢向專業(yè)化、技術化轉型。咨詢藥師定期對咨詢問題進行總結分析,將存在的共性問題整理成材料為臨床用藥提供參考,不但能更有效率地提高全院的用藥水平,也能降低重復咨詢耗費的人力資源,增加藥物咨詢的可持續(xù)發(fā)展。此外,咨詢藥師在為臨床醫(yī)護人員提供合理用藥依據(jù)和建議的過程中,加強了自身的業(yè)務水平,發(fā)揮了自身專業(yè)優(yōu)勢,體現(xiàn)了藥師的職業(yè)價值。同時,在開展藥物咨詢的工作中也發(fā)現(xiàn)一些有待改進的方面:①繼續(xù)加強自身業(yè)務水平。由于咨詢的對象均為醫(yī)護人員,所以咨詢的問題深度也較高,需要藥師有扎實的專業(yè)基礎,較好的檢索文獻尋求答案能力和一定的工作經驗。②對咨詢的常見問題應善于總結,并定期將結果發(fā)布在《藥訊》上,這樣不僅可以方便醫(yī)護人員查閱,也可以緩解電話咨詢的壓力,避免重復咨詢,以便咨詢藥師可以提供高質量的服務。③將問題轉化為科研。部分咨詢結果被評價為較滿意的原因是由于依靠現(xiàn)有文獻和資料不能解決臨床提出的問題,如果能將問題轉化為科研,既可以為臨床用藥提供依據(jù),也可以使藥學的科研不脫離實際,有的放矢。

［1］王建花,曹玉.注射用泮托拉唑鈉在專用溶媒0.9%氯化鈉及5%葡萄糖中的穩(wěn)定性研究[J].臨床合理用藥, 2010,3(10):76-77.

［2］韋曦,劉麗珍.多烯磷脂酰膽堿注射液與幾種藥物的配伍變化[J].藥學服務與研究,2008,8(4):310-311.

［3］黃祖明,李文勝,何行玲,等.頭孢菌素類藥物皮試方法的探討[J].中國藥房,2006,17(17):1354-1355.

［4］金有豫,高潤霖.中國國家處方集化學藥品與生物制品卷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:984-985.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.042

R952;R969.3

C

1004-0781(2014)01-0130-03

2013-05-02

2013-08-19

韓吉(1984-),男,遼寧沈陽人,藥師,學士,從事靜脈用藥調配工作。電話：024-83282557,E-mail：wshanji@126.com。