李志宏，吳巧生，陳維紅

(山西大醫(yī)院藥劑科，太原 030032)

靜脈用藥調(diào)配中心4 707份不合理醫(yī)囑分析*

李志宏，吳巧生，陳維紅

(山西大醫(yī)院藥劑科，太原 030032)

目的 對靜脈用藥調(diào)配中心發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑分類匯總,以促進(jìn)臨床合理用藥。方法調(diào)取靜配中心2012年3～10月各科各月全部醫(yī)囑,對不合理醫(yī)囑信息進(jìn)行分析。結(jié)果185 944份醫(yī)囑中,不合理醫(yī)囑4 707份,占2.5%;4 707份不合理醫(yī)囑中,常見的錯誤有藥品使用超量、溶媒用量不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、不適宜聯(lián)用、給藥途徑不當(dāng)及給藥頻次不當(dāng)。結(jié)論審方崗位為藥師提供了體現(xiàn)自身價值的平臺,審方工作使不合理醫(yī)囑所占比例下降。

靜脈用藥調(diào)配中心；醫(yī)囑分析；合理用藥

2010年4月20日由衛(wèi)生部頒發(fā)實施的《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中規(guī)定,審方藥師應(yīng)對醫(yī)囑的正確性、合理性與完整性進(jìn)行審核,對用藥錯誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。我院是一所新建醫(yī)院,靜脈用藥調(diào)配中心于2012年3月開始運行,審方藥師每日對護(hù)理站發(fā)來的電子醫(yī)囑進(jìn)行審核,對于不合理的醫(yī)囑,藥師會將醫(yī)囑拒回護(hù)理站,同時靜脈用藥調(diào)配中心將不合理醫(yī)囑信息進(jìn)行備份,醫(yī)囑信息包括患者基本信息、醫(yī)囑基本信息、不合理原因及審方人,這樣既可留下工作記錄,又可方便對信息的利用。為了解靜脈用藥調(diào)配中心的不合理醫(yī)囑信息,并對醫(yī)囑錯誤原因進(jìn)行分類匯總,以促進(jìn)合理用藥,特進(jìn)行本次分析總結(jié)。

1 資料與方法

審方工作采用人工審方的方法,按照藥品說明書、《新編藥物學(xué)》(第17版)及其他相關(guān)文獻(xiàn)來判斷醫(yī)囑是否合理。調(diào)取靜脈用藥調(diào)配中心2012年3～10月各科各月全部醫(yī)囑,對不合理醫(yī)囑錯誤原因進(jìn)行分類匯總。

2 結(jié)果

醫(yī)囑185 944份,其中不合理醫(yī)囑4 707份,占2.5%,每個月醫(yī)囑拒配數(shù)量及所占比例見表1,錯誤原因及占比例見表2。

3 討論

3.1 不合理醫(yī)囑比例呈逐月下降趨勢 靜脈用藥調(diào)配中心藥師在促進(jìn)醫(yī)囑合理化進(jìn)程中做了大量工作:首先,審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑,在拒回時詳細(xì)注明不合理所在,方便醫(yī)生及時修改；其次,每個科室在開科初期,醫(yī)囑都會存在較多錯誤,因此在每個科室試運行若干天后,藥師都會對這個科室的具體情況進(jìn)行總結(jié),主動去臨床科室與醫(yī)生進(jìn)行溝通,達(dá)成共識；對于不愿進(jìn)行改進(jìn)的科室,靜脈用藥調(diào)配中心將上報醫(yī)院干預(yù)。藥師的工作促進(jìn)了合理用藥。

表1 2012年3～10月不合理醫(yī)囑所占比例 份

表2 4707份拒配醫(yī)囑中各種不合理醫(yī)囑數(shù)量及所占比例

3.2 不合理醫(yī)囑表現(xiàn)及干預(yù)

3.2.1 給藥途徑不當(dāng) 有相當(dāng)一部分醫(yī)囑中將不能或不適合靜脈滴注的藥物采用了靜脈滴注給藥,如注射用腺苷鈷胺應(yīng)采用肌內(nèi)注射,注射用胸腺五肽應(yīng)用于肌內(nèi)注射或皮下注射,左卡尼汀注射液應(yīng)采用靜脈推注,而不可用于靜脈滴注。

3.2.2 藥品使用超量 ①有醫(yī)囑將注射用七葉皂苷用量提高至30 mg,說明書規(guī)定七葉皂苷用量為10～20 mg,超量使用可能會引起急性腎衰竭；②注射用脂溶性維生素用2支,說明書規(guī)定成人和11歲以上兒童用量為每天1支,如果每天用2支,應(yīng)注意產(chǎn)生脂溶性維生素過多綜合征的可能［1］。

3.2.3 溶媒選擇不當(dāng) ①注射用燈盞花素用果糖注射液做溶媒,說明書中標(biāo)明“此藥可用0.9%氯化鈉注射液250 mL或5%～10%葡萄糖注射液500 mL稀釋,與pH<4.2的溶液使用時,可使藥物析出,故不得與酸性較高的輸液或藥物合用”,因此不適合用果糖注射液做溶媒,已有此藥使用果糖注射液做溶媒出現(xiàn)沉淀的報道［2］；②注射用奧美拉唑用5%葡萄糖注射液做溶媒,說明書雖標(biāo)明可選用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液做溶媒,但有研究表明［3］,注射用奧美拉唑與0.9%氯化鈉注射液配伍6 h內(nèi)保持穩(wěn)定,而與5%和10%葡萄糖注射液配伍則1～3 h均出現(xiàn)微黃至淡黃色,其穩(wěn)定性與輸液pH有關(guān)?？紤]到從集中配液到患者用藥總有一定的時間間隔,因此建議奧美拉唑使用0.9%氯化鈉注射液做溶媒；③紫杉醇脂質(zhì)體用0.9%氯化鈉注射液作溶媒,由于氯化鈉可以影響脂質(zhì)體的電性而發(fā)生脂質(zhì)體聚集,因此紫杉醇脂質(zhì)體只能選用5%葡萄糖注射液做溶媒；④多烯磷酯酰膽堿注射液用0.9%氯化鈉注射液做溶媒。說明書顯示此藥嚴(yán)禁用電解質(zhì)注射液稀釋,只能選用葡萄糖溶液做溶媒；⑤脂溶性維生素及水溶性維生素用混合糖電解質(zhì)做溶媒。混合糖電解質(zhì)注射液是由葡萄糖、果糖、木糖醇及電解質(zhì)按一定比例配制的復(fù)方營養(yǎng)型補(bǔ)液,臨床上主要用于手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、感染、燒傷、休克等重癥患者的水分、電解質(zhì)及能量補(bǔ)充,成份復(fù)雜,屬于成品輸液,將其作為藥品溶媒已屬于超說明書用藥,而且已有混合糖電解質(zhì)注射液與夫西地酸［4］及泮托拉唑［5］等藥品存在配伍禁忌的報道,因此不主張將混合糖電解質(zhì)做溶媒使用。

3.2.4 溶媒用量不當(dāng) ①復(fù)合磷酸氫鉀注射液2 mL用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋。說明書顯示此藥是高滲溶液,必須要稀釋200倍以上才適合外周靜脈點滴,因此至少需要400 mL溶媒；②長春西汀注射液30 mg用0.9%氯化鈉注射液250 m L稀釋。說明書顯示此藥稀釋后濃度不能超過0.06 mg·mL-1,否則可能會出現(xiàn)溶血,因此30 mg長春西汀至少需要500 mL溶媒；③克林霉素磷酸酯1.2 g用0.9%氯化鈉注射液100 mL稀釋。說明書顯示此藥需要稀釋成<6 mg·mL-1的溶液,因此1.2 g克林霉素至少需要200 mL溶媒；④痰熱清注射液30 mL用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋,在痰熱清注射液說明書注意事項中標(biāo)明藥液稀釋倍數(shù)不低于1∶10(藥液∶溶媒),因此30 mL痰熱清注射液至少需要300 mL溶媒,⑤氫化可的松注射液20 m L用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋,在氫化可的松注射液說明書注意事項中標(biāo)明,因藥液中含有50%乙醇,故必須充分稀釋至0.2 mg·mL-1后供靜脈滴注,因此20 mL氫化可的松至少需要500 mL溶媒,⑥蔗糖鐵注射液5 m L用0.9%氯化鈉注射液250 mL做溶媒。說明書顯示,為了保證藥液的穩(wěn)定性,5 m L蔗糖鐵注射液最多只能稀釋到0.9%氯化鈉注射液100 mL中。

3.2.5 不宜聯(lián)用 醫(yī)囑中存在大量中藥注射液與鉀合用的情形,如丹紅注射液、銀杏葉提取物注射液、谷紅注射液、醒腦靜注射液、注射用紅花黃及生脈注射液,根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］規(guī)定:中藥注射劑應(yīng)單獨使用,嚴(yán)禁混合配伍,謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。因此,藥師對于這類醫(yī)囑拒絕調(diào)配,醫(yī)囑中也存在一些配伍禁忌,如維生素C與胞磷膽堿、甲潑尼龍和胰島素、維生素C和維生素K1配伍等。

醫(yī)囑中還存在一些重復(fù)用藥現(xiàn)象:①注射用脂溶性維生素與復(fù)方維生素(4)注射液聯(lián)用,說明書顯示二者的主要成分均為維生素A、維生素D、維生素E、維生素K,因此二者不宜聯(lián)用；②氨茶堿注射液與注射用多索茶堿聯(lián)用,二者均屬于茶堿類藥物,因此不宜聯(lián)用。

3.2.6 給藥頻次不當(dāng) ①注射用頭孢曲松鈉1 g, bid,說明書要求每24 h用藥一次即可,不需要分成一日兩次給藥,②鹽酸法舒地爾注射液成人60 mg,qd。說明書顯示法舒地爾注射液半衰期極短,因此說明書要求一日要給藥2或3次方能達(dá)到治療效果。

3.3 說明書的指導(dǎo)意義有待提高 在我國,從法律層面上講,藥品說明書和《中華人民共和國藥典》是用藥指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn),但部分藥品說明書不能很好地發(fā)揮其指導(dǎo)意義:有些說明書指導(dǎo)不夠明確,如不指出溶媒的種類和用量。有些說明書的指導(dǎo)讓人不太理解,如注射用七葉皂苷鈉說明書可選0.9%氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液做溶媒,從pH角度講5%葡萄糖注射液做溶媒也沒有問題,可說明書不標(biāo)明也不知是否有其他的原因。還有些藥品的超說明書用法是有文獻(xiàn)支持的:①氨溴索注射液用150 mg或更多,說明書規(guī)定用量應(yīng)為每次15～20 mg,該醫(yī)囑按說明書已超量,近年雖然有很多在內(nèi)科［7］或外科［8］大劑量使用氨溴索的成功病例,但2012年第49期《藥品不良反應(yīng)信息通報》指出要警惕鹽酸氨溴索注射劑的不良反應(yīng)。②左氧氟沙星注射液0.4 g,每日一次。說明書顯示成人每日0.4 g,分2次靜脈滴注,重癥者每日最大劑量可增至0.6 g,分2次靜脈滴注。按照說明書該醫(yī)囑單次劑量已超量,但《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》顯示氟喹諾酮類、氨基苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。在張菁等［9］的相關(guān)研究中指出以每天1次給藥方案為宜。

因此,對于藥品生產(chǎn)廠家,要及時根據(jù)權(quán)威機(jī)構(gòu)的研究結(jié)果和國際指南及時完善說明書,讓其真正對藥品使用起到指導(dǎo)作用；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)務(wù)部門應(yīng)出臺超說明書用藥管理辦法,醫(yī)生在超說明書用藥時,要根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊并履行正常手續(xù)。

［1］解家玲,張芙蓉.脂溶性維生素的合理應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(12):71.

［2］高翠霞.注射用燈盞花素與10%果糖注射液存在配伍禁忌[J].中國實用護(hù)理雜志,2012,28(27):90.

［3］陳玫芬,林宇星,林凌.注射用奧美拉唑在4種輸液中的配伍穩(wěn)定性觀察[J].海峽藥學(xué),2009,21(2):14.

［4］李花.注射用夫西地酸與混合糖電解質(zhì)注射液存在配伍禁忌[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(26):6307.

［5］陳惠端,鄭麗霞,藍(lán)幼云.混合糖電解質(zhì)注射液與注射用泮托拉唑鈉存在配伍禁忌[J].中國誤診學(xué)雜志,2013,11 (12):1119.

［6］衛(wèi)生部.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號.

［7］王麗敏.大劑氨溴索治療急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(22):38.

［8］紀(jì)勇,朱幸諷,關(guān)明峰,等.圍手術(shù)期應(yīng)用大劑量氨溴索降低開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥的臨床研究[J].中華胸心血管外科雜志,2013,29(1):61.

［9］張菁,郁繼誠,施耀國,等.左氧氟沙星藥動學(xué)/藥效學(xué)研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(27):1926-1932.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.033

R969.3;R952

A

1004-0781(2014)01-0111-03

2013-04-01

2013-07-07

*山西省科技廳2013軟科學(xué)基金資助項目(2013041079-02)

李志宏(1974-),女,河北任縣人,主管藥師,碩士,研究方向:靜脈用藥調(diào)配中心管理。電話：(0) 13994263965,E-mail：zhihongli0325@sohu.com。