龐曉軍,駱萍,曾紅,蘇方,周宏偉

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院,欽州 535000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,南寧 530021)

具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)575例*

龐曉軍1,2,駱萍1,曾紅1,蘇方1,周宏偉1

(1.廣西壯族自治區(qū)欽州市第二人民醫(yī)院,欽州 535000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院,南寧 530021)

目的 探討對(duì)具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效。方法選擇于2008年1月至2012年12月在欽州市第二人民醫(yī)院住院采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS)2002評(píng)分≥3分而確定為具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者829例,采用SPSS13.0版軟件按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組(254例)和治療組(575例),住院期間患者若胃腸道功能無(wú)禁忌證則予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,而患者存在胃腸營(yíng)養(yǎng)禁忌證則采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。治療組采用特殊營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化治療,對(duì)照組僅采用無(wú)添加其他營(yíng)養(yǎng)素的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療,其余治療方法兩組相同。兩組患者出院后電話隨訪3年,并定期進(jìn)行NRS2002評(píng)分,對(duì)NRS2002評(píng)分≥3分的治療組出院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)。對(duì)照組無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)措施。隨訪3年后末次進(jìn)行NRS2002評(píng)分,比較兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間及死亡率、治療3年后NRS2002評(píng)分。并對(duì)現(xiàn)有資料進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,了解具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡危險(xiǎn)因素。結(jié)果治療組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組,治療組死亡率(0.696%)明顯低于對(duì)照組(4.724%),而且治療前后NRS2002評(píng)分與具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡顯著正相關(guān)。結(jié)論對(duì)于具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者,通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況(NRS2002評(píng)分降低),從而增加呼吸肌群的總量改善缺氧狀態(tài),提高細(xì)胞免疫功能,改善預(yù)后。

營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn);肺疾病,阻塞性,慢性;營(yíng)養(yǎng)干預(yù);預(yù)后

我國(guó)有約60%的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary,COPD)患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[1],營(yíng)養(yǎng)不良可損傷患者的呼吸肌功能、通氣動(dòng)力和肺免疫防衛(wèi)機(jī)制,使之容易發(fā)生呼吸肌疲勞,通氣量降低,而且通常還常出現(xiàn)細(xì)胞免疫功能下降及分泌性IgA減少,從而誘發(fā)肺部感染。COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者主要表現(xiàn)為以膈肌為主的呼吸肌群的總量減少,而呼吸肌群的總量減少使COPD營(yíng)養(yǎng)不良患者肺功能進(jìn)一步惡化,表現(xiàn)為FEV1%和吸氣壓下降[2]。而且COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)出現(xiàn)低蛋白血癥通常加重肺水腫,常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂也進(jìn)一步加重呼吸肌的功能紊亂。也有研究表明營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者5年內(nèi)死亡率較高[3]。因此筆者對(duì)具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),發(fā)現(xiàn)能降低其死亡率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇于2008年1月至2012年12月在我院住院采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening,NRS)2002評(píng)分≥3分而確定為具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者829例,經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查通過(guò)及與患者簽署知情同意書(shū)。采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組:對(duì)照組254例,其中男195例,女59例,平均(74.11±9.51)歲,COPD病程(7.05±2.83)年,治療前NRS2002評(píng)分(4.04±0.87)分;治療組575例,其中男445例,女130例,平均(73.0±11.12)歲,COPD病程(6.83±2.61)年,治療前NRS2002評(píng)分(3.96± 0.86)分。兩組性別、年齡、COPD病程、治療前NRS2002評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 兩組均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD學(xué)組制定的《COPD診治指南》的定義標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4],兩組治療前NRS2002評(píng)分皆≥3分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(持續(xù)休克狀態(tài),活動(dòng)性出血未予控制);慢性腎衰竭需要透析治療;急性腎衰竭未予透析或者血液濾過(guò)治療(血肌酐≥221μmol·L-1);肝功能衰竭、肝性腦病或門(mén)靜脈高壓;氨基酸代謝異常疾病;持續(xù)丙泊酚泵入＞24 h長(zhǎng)期全身糖皮質(zhì)激素治療(＞0.3 mg·kg-1·d-1)而免疫抑制患者;妊娠;精神異常;患者家屬拒絕治療;預(yù)計(jì)短期生存＜4 d或連續(xù)48 h急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)評(píng)分≥26分;晚期癌癥患者。

1.4 治療方法 急性發(fā)作住院期間患者若胃腸道功能無(wú)禁忌證則予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,若患者存在胃腸營(yíng)養(yǎng)禁忌證則采用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。治療組采用特殊營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化治療:腸外營(yíng)養(yǎng)采用丙氨酰谷氨酰胺(福州海王福藥制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20045404,規(guī)格:20 g∶100 mL)0.5 g·kg-1·d-1,左卡尼汀(哈爾濱松鶴制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20041120,規(guī)格:每瓶1 g)1 g·d-1,果糖二磷酸鈉(張家港市華天藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20064794,規(guī)格:每瓶5 g)5 g·d-1,強(qiáng)化治療,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用谷氨酰胺顆粒(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20020054,規(guī)格:每袋2.5 g)0.5 g·kg-1·d-1、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊(晉城海斯制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字S19993065,規(guī)格:每粒0.21 g)1.68 g·d-1,強(qiáng)化治療。對(duì)照組僅采用無(wú)添加其他營(yíng)養(yǎng)素的常規(guī)營(yíng)養(yǎng)治療(腸外營(yíng)養(yǎng)治療除不添加丙氨酰谷氨酰胺、左卡尼汀、果糖二磷酸鈉外配方與治療組基本相同,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療除不添加谷氨酰胺、雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊外配方基本相同),且兩組平均每天熱量攝入和蛋白質(zhì)攝入量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6],其余治療方法兩組相同。出院后治療組對(duì)NRS2002評(píng)分≥3分的出院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo):采用WOUTERS[7]推薦低脂(不飽和脂肪為主)、高膳食纖維(主要是復(fù)合碳水化合物及新鮮水果蔬菜)飲食,并且鼓勵(lì)患者多進(jìn)食能量密度高的食物以代替能量密度低的食物,另外抗氧化物如維生素C等的額外補(bǔ)充改善呼吸系統(tǒng)的防御功能,并監(jiān)督落實(shí)。對(duì)照組無(wú)任何營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)措施。

1.5 觀察指標(biāo) 隨訪3年后末次進(jìn)行NRS2002評(píng)分,比較兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間及兩組死亡率、治療3年后NRS2002評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0版軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn),多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。并以3年內(nèi)是否死亡為因變量,以3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間,治療前NRS2002評(píng)分、治療3年后NRS2002評(píng)分為自變量,進(jìn)行單因素分析,然后將P＜0.05的影響因素再次進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,了解具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間比較 治療組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療后死亡率比較 治療組死亡4例(0.696%)明顯低于對(duì)照組12例(4.724%)。

2.3 兩組治療前后NRS2002評(píng)分比較 兩組治療前NRS2002評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后治療組(t= 59.597,P=0.000)和對(duì)照組(t=9.064,P=0.000)NRS2002評(píng)分皆有明顯改善,但治療組3年后NRS2002評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間比較Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

表1 兩組3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間比較Tab.1 Comparison of times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation between two groups in three years ±s

/d對(duì)照組組別例數(shù)急性發(fā)作次數(shù)/次需要機(jī)械通氣次數(shù)/次機(jī)械通氣時(shí)間254 6.50±1.81 6.31±1.89 10.42±3.33治療組575 2.89±1.85 2.72±1.79 2.59±2.01t26.030 26.137 34.807P0.000 0.000 0.000

表2 兩組治療前后NRS2002評(píng)分比較Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

表2 兩組治療前后NRS2002評(píng)分比較Tab.2 Comparison of NRS2002 score before and after treatment between two groups 分,±s

評(píng)分對(duì)照組組別例數(shù)治療前NRS2002評(píng)分治療后NRS2002 254 4.04±0.87 3.72±0.86治療組575 3.96±0.86 1.48±0.68t1.255 36.755P0.210 0.000

2.4 具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)COPD患者死亡單因素分析 在8個(gè)變量中,性別、3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、3年內(nèi)需要機(jī)械通氣次數(shù)、3年內(nèi)機(jī)械通氣總時(shí)間,治療前NRS2002評(píng)分、治療3年后NRS2002評(píng)分為具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.5 具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡多因素Logistic回歸分析 將性別、3年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)、3年內(nèi)需要機(jī)械通氣次數(shù)、3年內(nèi)機(jī)械通氣總時(shí)間,治療前NRS2002評(píng)分、治療3年后NRS2002評(píng)分等變量引入非條件Logistic逐步回歸分析模型,發(fā)現(xiàn)治療前后NRS2002評(píng)分與具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡顯著正相關(guān)。見(jiàn)表4。

3 討論

COPD是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病,其患病人數(shù)多,死亡率較高,社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,對(duì)患者自身、家庭、社會(huì)影響明顯,現(xiàn)已成為一個(gè)重要的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。但COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病。有研究表明,營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者5年內(nèi)死亡率較高[3],而且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者可以降低其死亡率[8],但對(duì)具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者預(yù)后的研究筆者未見(jiàn)報(bào)道。KONDRUP等[9-10]發(fā)表的多中心臨床研究表明NRS2002評(píng)分在預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)和患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療反應(yīng)方面,具有其他工具無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。它是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具,不但可以預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及患者預(yù)后,而且方法簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)、費(fèi)用低廉,可通過(guò)問(wèn)診及簡(jiǎn)單測(cè)量即可完成評(píng)定,且患者接受配合程度很好。國(guó)內(nèi)研究表明NRS2002對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良診斷的準(zhǔn)確度為92.63%,陽(yáng)性似然比8.0,陰性預(yù)測(cè)值0.89,并認(rèn)為NRS2002可作于COPD并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的篩查工具[11]。因此筆者采用NRS2002評(píng)分評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)積極的措施可以降低具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者3年內(nèi)的急性發(fā)作次數(shù)、需要機(jī)械通氣次數(shù)、機(jī)械通氣總時(shí)間、死亡率,同時(shí)也發(fā)現(xiàn)NRS2002評(píng)分與具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡顯著正相關(guān),也佐證了改善營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)可降低具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡率。COPD時(shí)給予特殊營(yíng)養(yǎng)素強(qiáng)化可降低其死亡率并減少呼吸機(jī)使用時(shí)間已被證實(shí)[5-6],而具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者出院后繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療,可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,從而增加呼吸肌群的總量改善缺氧狀態(tài),提高細(xì)胞免疫功能,進(jìn)而改善具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者的預(yù)后。

表3 具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者死亡單因素分析Tab.3 Single factor analysis on death of patients with COPD and malnutrition risks

綜合上述,對(duì)于具營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的COPD患者,通過(guò)積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況(NRS2002評(píng)分降低),從而增加呼吸肌群的總量,改善缺氧狀態(tài),提高細(xì)胞免疫功能,改善預(yù)后。

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DOI 10.3870/yydb.2014.12.013

Clinical Study of Nutritional Intervention in 575 Cases Patientswith Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Malnutrition Risks

PANG Xiao-jun1,2,LUO Ping1,ZENG Hong1,SU Fang1,ZHOU Hong-wei1
(1.The Second People's Hospital of Qinzhou,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Qinzhou 535000,China;2.School of Medicine,Guangxi Medical University,Nanning 530021,China)

Objective To explore the efficacy of nutritional intervention in patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and malnutrition risks.MethodsFrom Jan.,2008 to Dec.,2012,829 COPD patients with NRS2002 score≥3 in Qinzhou Second People's Hospital were enrolled in this study.Patients were randomized into control group(254 cases) and treatment group(575 cases)by random numerical table of SPSS 13.0 statistic software.Patients without contraindication to enteral nutrition were given enteral nutrition support,while those with contraindication to enteral nutrition were given parenteral nutrition support.Patients in the treatment group received intensive supportwith fortified nutrition,whereas patients in the control group received routine nutrition treatment.Allother treatmentmethodswere the same between the two groups.Telephone follow-up lasted for3 years in both groups after discharge.Patients in the treatmentgroup with NRS2002 score≥3 were given guidance on nutrition food intake.No nutrition guide was given to the control group.Times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation,mortality rate,and NRS2002 score three years after the treatment were compared between the two groups.Data were analyzed bymulti-factor Logistic regression analysis to understand the nutritional factors of COPD patients affecting theirmortality rate.ResultsAfter 3 years of follow-up,times of acute attack,times and duration ofmechanical ventilation were lower in the treatmentgroup than in the controlgroup.Mortality ratewas significantly lower in the treatmentgroup(0.696%)than the control group(4.724%).After treatment,NRS2002 scorewas positively correlated withmortality rate of COPD patientswithmalnutrition risks.ConclusionFor the COPD patients with malnutrition risks,active nutritional intervention can improve their nutrition status(lower NRS2002 score),increase the number of respiratorymuscles to alleviate anoxia,enhance cellular immune function, and thus improve their prognosis.

Nutritional risk;Pulmonary disease,obstructive,chronic;Nutritional intervention;Prognosis

R979.9;R563

B

1004-0781(2014)12-1593-04

2013-08-14

2014-04-19

*廣西衛(wèi)生廳立項(xiàng)課題(Z2008466)

龐曉軍(1976-),男,廣西北海人,主任藥師,副主任營(yíng)養(yǎng)師,主管微生物技師,碩士生導(dǎo)師,研究方向:臨床藥學(xué)和臨床營(yíng)養(yǎng)及耐藥菌治療。電話:0777-2873282,E-mail: pangxjun@163.com。