程莉

（浙江永康市計劃生育指導(dǎo)站，永康 321300）

人工流產(chǎn)是避孕失敗的一種補救措施，隨著人們生活質(zhì)量的提高，在臨床上無痛人工流產(chǎn)以其起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強、恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸被人們所認可并首選。此方法雖可鎮(zhèn)痛，但無擴張宮頸作用，遇到宮頸條件差，術(shù)中操作困難，鎮(zhèn)痛效果欠佳時，有可能發(fā)生手術(shù)損傷和增加并發(fā)癥。本站應(yīng)用丙泊酚加芬太尼靜脈麻醉聯(lián)合術(shù)前卡孕栓陰道給藥進行無痛人工流產(chǎn)，試圖避免發(fā)生上述情況，本文對其效果作分析報道。

一、資料與方法

1．一般資料：2010年1月至2012年12月間就診于我站門診停經(jīng)6～10周內(nèi)，選擇要求行無痛人工流產(chǎn)患者170例，其中未生育者103例（60．6%），已生育者67例（39．4%，經(jīng)陰道分娩的27例，有剖宮產(chǎn)史的40例）；年齡18～40歲，平均26歲左右，經(jīng)B超診斷宮內(nèi)早孕，自愿要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠；無內(nèi)科疾病史，無麻醉禁忌及外用卡孕栓禁忌癥；術(shù)前查血、尿、白帶常規(guī)，心電圖，肝腎功能等均正常，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱感冒等不適。術(shù)前簽署人工流產(chǎn)手術(shù)知情同意書和麻醉風(fēng)險同意書。

隨機分為術(shù)前陰道給藥卡孕栓0．5mg的觀察組（85例）和術(shù)前不采用任何藥物的對照組（85例），兩組患者的年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、妊娠天數(shù)均無顯著差異。

2．方法：術(shù)前常規(guī)禁食8h，觀察組85例術(shù)前1h陰道后穹窿放置卡孕栓1枚（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，乳白色至淡黃色栓劑，0．5mg），對照組術(shù)前不用任何藥物。兩組均采用小劑量丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，意大利）復(fù)合芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）靜脈麻醉下行無痛人工流產(chǎn)術(shù)。常規(guī)建立上肢靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測受術(shù)者血壓、心電圖、呼吸頻率、血氧飽和度。先靜脈注射芬太尼0．02mg，續(xù)以15～20ml丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，緩慢推注，待睫毛反射消失進入麻醉狀態(tài)后行人工流產(chǎn)術(shù)，必要時術(shù)中追加丙泊酚用量。手術(shù)均由專人按常規(guī)操作。麻醉師記錄觀察術(shù)中患者生命體征、術(shù)中覺醒反應(yīng)與體動、蘇醒情況。婦產(chǎn)科醫(yī)生負責(zé)收集擴宮情況、術(shù)中出血等。

3．觀察項目：以6．5號擴棒無阻力進入宮頸內(nèi)口為宮頸松弛。擴張宮頸時間以探針探查宮腔開始至手術(shù)所需擴張棒號進入宮頸內(nèi)口所用時間。術(shù)中出血量測定：術(shù)后去除絨毛及蛻膜，再用量杯測量出血量。鎮(zhèn)痛效果分級：顯效為患者意識消失或安靜自如；有效為患者有皺眉，握拳，雙手推動；無效為患者臉色蒼白，出冷汗，臀部挪動大，手術(shù)不能繼續(xù)。

4．統(tǒng)計學(xué)方法：采用χ2檢驗及t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．一般情況：兩組對象年齡，孕齡，孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）（表1）。

表1 兩組對象年齡、孕齡、孕產(chǎn)次比較（±s）

表1 兩組對象年齡、孕齡、孕產(chǎn)次比較（±s）

組 別 n 年齡（歲） 孕齡（d） 孕次 產(chǎn)次觀察組85 25±3．1 45±6．3 2．1±1．3 0．8±0．35對照組85 27±4．3 51±4．5 1．8±0．9 0．7±0．15

2．宮頸擴張及術(shù)中出血量情況：觀察組與對照組相比，觀察組宮頸松弛、擴宮時間短、出血量少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）（表2）。

表2 兩組宮頸擴張及術(shù)中出血量情況比較（±s）

表2 兩組宮頸擴張及術(shù)中出血量情況比較（±s）

注：與對照組相比較，＊P＜0．01

組 別 n 宮頸松弛［n（%）］擴宮時間（s）術(shù)中出血量（ml）觀察組 85 76（89．4） 30±7．3＊ 7±4．1＊對照組 85 47（55．3）51±4．5 15±3．7

3．鎮(zhèn)痛效果：觀察組手術(shù)時間短，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）（表3）。

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較［n（%）］

4．副作用：副反應(yīng)發(fā)生很少。1例出現(xiàn)輕微的腹瀉，6h后自然恢復(fù)；2例有惡心，無嘔吐，能忍受，告知藥物引起，建議術(shù)后飲食調(diào)整，改善癥狀。無其他特殊處理均自然恢復(fù)。

三、討論

子宮內(nèi)膜及子宮肌層含有大量的前列腺素（PGs）前期物質(zhì)花生四烯酸，PGs能使子宮收縮，宮腔內(nèi)操作可觸發(fā)花生四烯酸在酶的作用下，迅速轉(zhuǎn)化為PGs，使子宮內(nèi)膜感覺神經(jīng)致敏并促進子宮平滑肌強烈收縮導(dǎo)致疼痛。宮頸牽拉、吸刮宮壁反射性引起宮內(nèi)壁交感、副交感神經(jīng)以及下丘腦興奮，使腦垂體釋放縮宮素，引發(fā)出一系列內(nèi)分泌改變，臨床表現(xiàn)為下腹陣痛，子宮收縮，惡心嘔吐，面色蒼白，出冷汗，嚴(yán)重者可表現(xiàn)短暫抽搐，意識喪失，使孕婦對手術(shù)產(chǎn)生畏懼心理，為解決宮內(nèi)操作時的上述不良反應(yīng)和并發(fā)癥，出現(xiàn)了各種減痛人工流產(chǎn)術(shù)［1－5］。

丙泊酚是一種短效的靜脈麻藥，已廣泛應(yīng)用于無痛人流術(shù)中，術(shù)中無痛率100%，明顯高于其他的方法［2］，因其有抑制迷走神經(jīng)反射作用，可明顯阻斷由于擴張宮頸引起迷走神經(jīng)興奮而產(chǎn)生的并發(fā)癥。但丙泊酚可能會引起子宮平滑肌松弛，導(dǎo)致出血增多［3］。芬太尼是一種起效迅速、作用消退快、鎮(zhèn)痛作用強的阿片受體激動藥，芬太尼和丙泊酚存在著協(xié)同作用。在我們的研究中，丙泊酚復(fù)合芬太尼，有效鎮(zhèn)痛（顯效＋有效）達100%。

丙泊酚復(fù)合芬太尼用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)已被廣大臨床醫(yī)生和麻醉師所使用，但其無明顯擴張宮頸作用，而擴張宮頸是人工流產(chǎn)最關(guān)鍵的步驟，擴宮困難可延長手術(shù)時間，增加用藥劑量，易造成宮頸損傷，子宮穿孔，甚至導(dǎo)致遠期宮頸機能不全等，增加手術(shù)風(fēng)險。術(shù)前陰道給藥卡孕栓，可幫助解決宮頸問題?？ㄔ兴ㄊ乔傲邢偎谾2的衍生物，它的活性比母性化合物PGF2強20倍［1］。應(yīng)用卡孕栓陰道后穹窿給藥增加外源性前列腺素，使宮頸膠原降解，纖維組織軟化，宮頸變軟，宮頸口松弛，達到藥物性擴張、軟化宮口的目的，縮短了手術(shù)時間，減少了并發(fā)癥?？ㄔ兴ǖ那傲邢偎厣锘钚?，對子宮平滑肌有明顯的興奮作用，使平滑肌收縮，關(guān)閉開放的血竇，達到控制術(shù)中出血的目的。陰道給藥減少了麻醉后胃內(nèi)容物反流誤吸入肺的風(fēng)險。本研究顯示，使用卡孕栓的觀察組宮頸松弛者89．4%（對照組為55．3%），觀察組擴宮時間短，就可以減少手術(shù)時間，從而減少丙泊酚的用量，減少麻醉風(fēng)險，術(shù)中出血量也減少，特別對未產(chǎn)、瘢痕子宮、宮頸細長、宮頸有手術(shù)史者，以及有潛在出血傾向者更為合適。

在基層計劃生育指導(dǎo)站行人工流產(chǎn)術(shù)中曾有嘗試采用微管吸宮術(shù)聯(lián)合米索前列醇舌下含服，并取得滿意效果［5］。本站采用卡孕栓聯(lián)合丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)取得理想效果，縮短手術(shù)時間，可以減少丙泊酚的總用量，又達到了理想鎮(zhèn)痛，能減少麻醉及手術(shù)的并發(fā)癥，是一種值得在基層計劃生育指導(dǎo)站推薦的安全有效的門診無痛人工流產(chǎn)的方法。

［1］ 胡湘林．卡孕栓在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國實用醫(yī)藥，2011，7：142-143．

［2］ 羅紅，曹濟宏，黃增平．丙泊酚靜脈麻醉實施人工流產(chǎn)術(shù)300例分析［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13：245．

［3］ 牛志蘭．異丙酚靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)術(shù)中的安全性［J］．中國計劃生育學(xué)雜志，2002，85：702．

［4］ 趙旭，尹菊 ．碳酸利多卡因用于人工流產(chǎn)術(shù)60例臨床觀察［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16：447．

［5］ 潘秋萍 ．微管吸宮術(shù)聯(lián)合米索前列醇用于早孕人工流產(chǎn)的臨床觀察［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21：271-273．