周仙園

（浙江省永康市計劃生育指導站，永康 321300）

剖宮產(chǎn)手術(shù)后婦女子宮位置、大小、形態(tài)及完整常有不同程度的改變，這無疑增加了臨床上人工流產(chǎn)（人流）手術(shù)的難度。隨著剖宮產(chǎn)率的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠要求人工流產(chǎn)的人群也相應(yīng)增加。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)是憑借操作醫(yī)生的經(jīng)驗與手感對宮腔盲刮，通常采取大面積刮宮，對子宮內(nèi)膜損傷大，易出現(xiàn)并發(fā)癥。而在B超監(jiān)控下，可動態(tài)觀察宮腔形狀、深度及器械進出，能達到穩(wěn)、準、安全的手術(shù)效果。2012年6月至2013年5月本站門診共計人流數(shù)1 697例，有剖宮產(chǎn)史的人流術(shù)共392例（無痛人流術(shù)340例，普通人流52例）。我們針對其中的無痛人流人群，觀察了B超監(jiān)控下手術(shù)的臨床效果。

一、資料與方法

1．患者一般資料及分組：2012年6月至2013年5月在我站門診B超監(jiān)視下剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行無痛人流術(shù)的病例170例為觀察組，選擇同期未B超監(jiān)視直接行無痛人流的170例為對照組。兩組術(shù)式的前選擇為隨機分配（有剖宮產(chǎn)史的無痛人流對象采用前一周是B超監(jiān)視手術(shù)，下一周就直接無痛人流。具體手術(shù)方式告知受術(shù)者，可以選擇手術(shù)方式，再進行時間的安排），兩種手術(shù)方式均得到醫(yī)院倫理委員會批準，具體手術(shù)過程明確告知受術(shù)者，并簽署患者知情同意書?；颊吣挲g20～42歲，剖宮產(chǎn)1～3次，孕周5～9周，兩組婦女年齡、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)方面均無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）（表1）。

表1 兩組對象一般資料比較（±s）

表1 兩組對象一般資料比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 孕周（w） 剖宮產(chǎn)次（n）觀察組170 28．32±3．61 8．12±2．35 1．38±0．23對照組170 29．03±4．12 8．53±2．78 1．35±0．18

所有患者術(shù)前常規(guī)體檢、血、尿、白帶常規(guī)及肝功能化驗均正常；確認宮內(nèi)妊娠及孕周；排除子宮瘢痕處妊娠，排除手術(shù)禁忌及麻醉禁忌；簽署手術(shù)知情同意書和麻醉知情同意書。

2．儀器：B超是由無錫貝爾森影像技術(shù)有限公司生產(chǎn)的720系列全數(shù)字B超監(jiān)視婦產(chǎn)科手術(shù)儀，型號BELSON720H，編號7QMK803，功率350VA。

3．方法：我站均采用芬太尼配伍丙泊酚靜脈麻醉下行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)前1h陰道放置米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥，0．2mg／片）1片，其中170例在B超監(jiān)視下進行手術(shù)。術(shù)前排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰鋪巾，由專職麻醉醫(yī)師行靜脈麻醉，待受術(shù)者意識消失后，由專職的手術(shù)醫(yī)師檢查子宮位置，將B超探頭固定在特制的陰道窺陰器前葉或后葉，放入陰道穹隆輕微旋轉(zhuǎn)窺陰器至超聲屏幕上可看到清晰的子宮及宮腔，明確子宮形狀及孕囊著床位置，根據(jù)孕囊大小選擇吸管，行人工流產(chǎn)手術(shù)，整個過程在B超監(jiān)視下完成，明確孕囊已吸出，宮腔線清晰，結(jié)束手術(shù)。對照組170例整個過程未采用B超監(jiān)視，手術(shù)方式同觀察組。

4．觀察指標：由專人記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量（將流產(chǎn)物用容器收集，用網(wǎng)篩過濾后測量血液量）及術(shù)中有無子宮穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后麻醉復蘇過程由專職麻醉醫(yī)師監(jiān)護。

5．術(shù)后隨訪：術(shù)后半個月回站復查B超，詢問陰道出血天數(shù)及觀察有無宮腔殘留或漏吸，一個月后電話隨訪月經(jīng)恢復及腹痛等情況。

6．統(tǒng)計學方法：采用卡方檢驗和t檢驗。

二、結(jié)果

1．術(shù)中兩組患者臨床指標觀察比較：觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，優(yōu)于對照組（P＜0．05）（表2）。對照組有4例發(fā)生子宮穿孔，其中3例于探查宮腔時探針發(fā)生穿孔，立即改B超監(jiān)視下繼續(xù)完成手術(shù)，術(shù)后觀察生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血傾向（B超下無盆腔積液或積液量無增加）；1例穿孔發(fā)生于吸頭進入宮腔時，吸頭無負壓，立即停止手術(shù)，留站觀察，保守治療，一周后情況穩(wěn)定，在B超監(jiān)視下行人工流產(chǎn)術(shù)。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中子宮穿孔情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中子宮穿孔情況比較（±s）

注：與觀察組比較，＊P＜0．05

組 別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）穿孔例數(shù)（n）觀察組170 2．43±0．38 8．76±2．27 0對照組 170 3．84±0．53＊ 12．52±2．68＊ 4＊

2．術(shù)后隨訪：觀察組術(shù)后陰道流血天數(shù)少于對照組（5．63±2．24vs．7．73±2．81）（P＜0．05）；術(shù)后半個月復查B超：觀察組見1例殘留，B超顯示宮角部有異常回聲，并伴有血流，提示不全流產(chǎn)，考慮殘留組織接近宮角，改宮腔鏡直視下完成清宮術(shù)；而對照組有8例流產(chǎn)不全，均在B超監(jiān)視下完成清宮術(shù)，手術(shù)順利。

一個月后電話隨訪（兩組共9人電話停機失訪，也未回本站就診，當正常處理），月經(jīng)恢復情況觀察組優(yōu)于對照組（98．8%vs．90．6%）（P＜0．05）；對照組有5例由于腹痛回站就診，B超示宮腔積液，但無月經(jīng)來潮，考慮宮頸粘連阻止經(jīng)血流出，予宮頸探查及宮頸擴張術(shù)，經(jīng)血流出，腹痛緩解，術(shù)后予抗炎治療囑其觀察下次月經(jīng)情況（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪

三、討論

剖宮產(chǎn)后子宮主要由粘連引起子宮位置的改變［1］，如子宮過度前傾、子宮活動受限及固定復位困難、子宮位置極度后屈或?qū)m體上吊。婦科超聲檢查也發(fā)現(xiàn)，有相當一部分剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮出現(xiàn)宮體位置改變、宮腔縱橫比例失常及高度傾屈等，與正常婦女宮腔形態(tài)有一定的差別［2］。加之子宮切口疤痕處組織薄，質(zhì)脆，彈性差，造成子宮收縮差，這些因素增加了人工流產(chǎn)手術(shù)的操作難度，易造成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。

人工流產(chǎn)術(shù)是避孕失敗的常規(guī)補救措施之一，傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術(shù)不能清晰觀察子宮內(nèi)的情況，只能憑借醫(yī)生手感進行盲吸，少數(shù)患者可能出現(xiàn)吸宮不全、漏吸等各種并發(fā)癥，尤其對瘢痕子宮、哺乳期子宮等高危對象更是手術(shù)困難。無痛人工流產(chǎn)手術(shù)是指在靜脈麻醉下進行的人工流產(chǎn)，靜脈麻醉采用芬太尼配伍丙泊酚，在人工流產(chǎn)術(shù)中有良好的鎮(zhèn)痛效果，易于手術(shù)順利進行，手術(shù)后清醒快［3］，是選擇率較高的一種手術(shù)方式。米索前列醇是人工合成的前列腺素E類似物，可使宮頸結(jié)締組織軟化，膠原降解，引起子宮平滑肌的收縮，宮口軟化和擴張［4］。

B超監(jiān)視下人工流產(chǎn)術(shù)能觀察子宮位置、宮腔深度、方向及孕囊著床部位，術(shù)后可通過宮腔內(nèi)變化判定有無漏吸及吸宮不全，增加了手術(shù)的準確性及安全性，避免了手術(shù)的盲目性［5］。B超監(jiān)視的流產(chǎn)術(shù)把超聲診斷儀與電動流產(chǎn)負壓吸引器有機結(jié)合（陰道超聲可更清楚觀察到宮內(nèi)情況，不受膀胱充盈與否的影響），此方法使圖像與醫(yī)生的操作同步，最大程度克服子宮位置和瘢痕所造成的手術(shù)困難。我站對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的170例患者于B超監(jiān)視下行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，手術(shù)成功率99．4%，1例人流不全，考慮孕囊著床偏于宮角，改宮腔鏡直視下行清宮術(shù)，完成手術(shù)，術(shù)中沒有發(fā)生子宮穿孔。B超監(jiān)控下手術(shù)可準確定位，孕囊可在短時間內(nèi)吸出，減少了術(shù)中出血量并縮短宮腔操作時間，同時減少了負壓吸宮的次數(shù)，保護了子宮內(nèi)膜，術(shù)后有利于子宮恢復，月經(jīng)復潮。觀察組術(shù)后一個月月經(jīng)復潮率達98．8%，術(shù)后無宮頸粘連并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)效果滿意。

B超監(jiān)視下剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的手術(shù)方式安全、有效、方便，大大降低了受術(shù)者的心理壓力并盡可能地避免了臟器損傷，值得臨床推廣。另外，我們也呼吁廣大計生工作者，加強避孕宣傳，提供個性化的避孕方式，避免意外妊娠，減少手術(shù)創(chuàng)傷。

［1］ 劉興會 ．剖宮產(chǎn)再次妊娠人工流產(chǎn)的方式及注意事項［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20：262-264．

［2］ 吳曉彬，汪勤，唐毅，等 ．剖宮產(chǎn)術(shù)后使用宮內(nèi)節(jié)育器停用和副反應(yīng)的影響因素分析［J］．中國計劃生育學雜志，2013，21：377-379．

［3］ 馬文麗，孔鳴，劉燕，等 ．芬太尼配伍丙泊酚在人工流產(chǎn)中鎮(zhèn)痛效果分析［J］．生殖醫(yī)學雜志，2007，16：359-360．

［4］ 石莉霞 ．陰道放置米索前列醇片與B超導視用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)療效觀察［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14：163-164．

［5］ 陳海燕，姚麗艷 ．超導可視下無痛人工流產(chǎn)術(shù)的效果觀察［J］．中國計劃生育學雜志，2013，21：209-211．