劉仕英，錢春妹，秦錦龍，成佳景

(同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200072)

剖宮產(chǎn)術(shù)后重度出血(severe post-partum heamorrhage，SPPH)是產(chǎn)科急癥，常危及產(chǎn)婦生命。傳統(tǒng)方法大多最后行子宮全切術(shù)，對產(chǎn)婦產(chǎn)生生理和心理傷害，且易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾，也會給產(chǎn)科醫(yī)生帶來心理負擔(dān)［1］。為探討改良子宮背帶式縫合法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后重度出血的臨床效果，本研究回顧分析了同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院2007年1月至2012年12月剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后重度出血行改良子宮背帶式縫合術(shù)32例，臨床搶救效果較好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年1月至2011年12月我院產(chǎn)科孕婦分娩共11 910例，自然分娩6 310例，剖宮產(chǎn)5 600例(剖宮產(chǎn)率47.02%)。按照出血量超過1 000 ml為重度產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，我院產(chǎn)科共搶救剖宮產(chǎn)術(shù)重度出血孕婦64例，其中采用改良子宮背帶式縫合法(研究組)和常規(guī)止血法(對照組)各32例，兩組術(shù)中均表現(xiàn)為胎盤娩出后即發(fā)生出血多，繼而子宮呈癱軟狀改變。其中研究組治療的指證為:剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血，經(jīng)用縮宮劑和止血劑并局部壓迫出血部位，按摩子宮，局部縫扎止血仍不能見效，同時雙手?jǐn)D壓宮體出血減少者，則行改良式子宮背帶式縫合術(shù)。兩組產(chǎn)婦基本情況，包括年齡、孕周、孕次及產(chǎn)次相仿。兩組均采用連續(xù)硬膜外麻醉下進行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征相仿，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)指征比較Tab.1 The surgical indications fo two groups of patients［n(%)］

1.2 方法

1.2.1 研究組 參照B-Lynch縫合術(shù)［3］，并進行改良。若為前置胎盤，或可子宮黏膜面出血先用1號可吸收線8字縫合出血部位。再采用改良方法。改良方法為:用手輕輕拖出子宮，盡快吸除產(chǎn)婦子宮內(nèi)的殘留積血，即刻用1號可吸收縫線，在子宮下段橫切口右下緣下方約3 cm和距離外側(cè)緣3 cm處用縫針垂直穿入子宮、宮腔出針后，在切口上緣上方3 cm并距外側(cè)緣4 cm宮腔內(nèi)進針，前壁出針。沿子宮右前壁由下向上褥式縫合子宮漿肌層1針，針距2～3 cm，距宮角3～4 cm處繞過宮底到后壁，再沿子宮右后壁由上而下縫合，方法同前壁。在前壁進針部位進針至宮腔，水平出針至左側(cè)后壁，繼續(xù)左半部的縫合，自子宮前壁切口左下方3 cm出針。助手協(xié)助輕輕按摩擠壓子宮，并緩慢拉緊縫線，仔細檢查不再有新鮮出血后，沿著切口下方迅速打結(jié)完成后，此時在子宮表面兩側(cè)前壁到后壁肉眼可見兩條縫線呈現(xiàn)背帶狀，并且此時子宮保持縱向壓縮狀態(tài)，然后迅速行子宮下段切口縫合術(shù)。仔細觀察等待10～15 min，確認子宮大小無明顯變化、切口不再有新鮮滲血、陰道不再有流血，產(chǎn)婦的相關(guān)生命體征穩(wěn)定后，即行關(guān)腹手術(shù)，關(guān)腹時放置腹腔引流管。

1.2.2 對照組 出血部位及時采用8字縫合方法，并行子宮動脈上行枝結(jié)扎術(shù)，同時積極進行子宮按摩術(shù)，配合溫?zé)猁}水無菌紗布墊壓迫止血和用無菌紗布填塞宮腔，同時應(yīng)用止血藥物，包括縮宮素，立止血、止血芳酸等。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］

有效:陰道流血量每小時少于50 ml，宮縮較好，子宮質(zhì)硬，無新鮮出血，生命體征和尿量較穩(wěn)定正常。無效:陰道流血量每小時超過50 ml，宮縮不良或出現(xiàn)頑固性宮縮乏力，子宮質(zhì)軟，仍有新鮮出血，生命體征不穩(wěn)定或者惡化，尿量每小時少于30 ml或無尿。采用吸引器計量+稱重計量法測量剖宮產(chǎn)后出血量，其中吸引器計量由吸引瓶刻度算出;稱重法計算產(chǎn)后出血量方法為:分娩后敷料(濕重)-分娩前敷料(干重)=失血量(血液比重為1.05)。有效率(%)=有效例數(shù)/各組病例總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗，計量資料之間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間及產(chǎn)后出血量

改良子宮背帶式縫合手術(shù)平均時間和產(chǎn)后平均出血量分別為(48.65 ±9.86)min 和(667.83 ±259.12)ml，明顯低于常規(guī)止血手術(shù)平均時間(59.76±17.92)min 和產(chǎn)后平均出血量(1013.58 ±461.67)ml。兩組手術(shù)時間及產(chǎn)后出血量相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 臨床療效

研究組32例經(jīng)改良子宮背帶式縫合術(shù)治療后均有效，縫合時間為2～3 min，32例均輸血，輸血量400～2 000 ml。31例有效，縫合后即陰道流血明顯減少，生命征穩(wěn)定，尿量增多。1例因?qū)m腔血塊未清除干凈，術(shù)后陰道流血偏多，腹腔引流液血性且較多，即行血管栓塞治療后好轉(zhuǎn)。無一例因血液循環(huán)不良或術(shù)后再出血而行剖腹探查或行子宮切除。對照組32例中，均行手按摩子宮，熱鹽水紗布宮腔填塞壓迫，應(yīng)用宮縮劑，11例加宮腔局部8字縫合，另有2例加行子宮動脈上行支結(jié)扎加宮腔填紗無效，而行子宮次全切除術(shù)。研究組有效率(96.89%)明顯高于對照組(59.38%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表 2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 The clinical efficacy of two groups of patients［n(%)］

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪

兩組術(shù)后常規(guī)給予注射宮縮劑和使用抗菌藥物防治感染，兩組均無術(shù)后嚴(yán)重感染、子宮壞死、腸梗阻等并發(fā)癥，兩組術(shù)后惡露排出無異常，切口均Ⅱ/甲愈合。研究組平均住院(5.78±1.2)d，明顯短于對照組(9.62±1.9)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=12.31，P＜0.01)。術(shù)后6周彩超檢查子宮恢復(fù)良好，月經(jīng)復(fù)潮無異常。隨訪3～12個月無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

剖宮產(chǎn)后出血量超過1 000 ml或合并休克即可診斷為重度產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科急癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位。造成SPPH的主要原因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，因此，及時采取有效止血措施對搶救產(chǎn)婦生命至關(guān)重要。目前尚無一種絕對有效的止血方法，常用方法包括，使用宮縮劑、宮腔填塞、子宮加壓縫合，子宮動脈結(jié)扎術(shù)、血管介入行選擇性動脈栓塞，一旦上述止血方法無效，可及時行子宮切除術(shù)［5-6］。但以上方法各具優(yōu)缺點。(1)宮縮劑的應(yīng)用:卡貝縮宮素、前列腺素衍生物(米索前列醇、卡列前素、卡前列甲酯)等，在持續(xù)按摩子宮的前提下，采用宮縮劑，起效快，但易產(chǎn)生耐受，增加劑量容易產(chǎn)生副作用。(2)宮腔紗條填塞是一種安全、快速、有效的止血方法，但其缺點是紗條填塞子宮腔若發(fā)生填塞不均易產(chǎn)生隱匿性出血，且紗條填塞緊密，與子宮壁上的出血面緊緊凝結(jié)在一起，抽取紗條時可使創(chuàng)面再次開放、出血。近年來，國外學(xué)者［7］使用SBOC(森-布二氏管:食管靜脈曲張出血壓迫管)進行宮腔氣囊填塞效果好于宮腔紗條填塞。(3)子宮動脈及雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷和技術(shù)難度大，對術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)風(fēng)險高，有文獻報道其有效率僅50%，即部分患者術(shù)后仍有再次出血可能［8］。(4)血管介入性治療。近年來，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE)搶救SPPH療效確切，但需要介入設(shè)備，多數(shù)醫(yī)院因條件所限無法進行，且易出現(xiàn)術(shù)中誤栓、感染等并發(fā)癥［9］。(5)子宮切除術(shù)。對于SPPH，經(jīng)以上止血治療無效，且危及孕產(chǎn)婦生命時，應(yīng)立即采取子宮次全切除術(shù)，必要時還需要征得患者和其家屬以及院方知情同意下行全子宮切除術(shù)。但是，針對產(chǎn)后大出血切除子宮會帶來一些不良影響，包括產(chǎn)婦的盆腔解剖結(jié)構(gòu)破壞、該產(chǎn)婦永久喪失生育可能、切除子宮導(dǎo)致卵巢血供和內(nèi)分泌功能障礙，致使卵巢功能減退，對產(chǎn)婦的心理、生理功能和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重損害［5］。因此，對于育齡產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血應(yīng)竭力采取保留子宮的搶救方法尤為重要。

子宮背帶式縫合術(shù)是近年來搶救產(chǎn)后大出血的重要方法之一，由英國Milfon Keynes醫(yī)院于1993年首次報道，該手術(shù)方法的病理生理機制包括:(1)縱向機械性壓迫子宮平滑肌，有效擠壓子宮壁的弓狀血管，以減少或減緩局部血流;(2)持續(xù)壓迫子宮局部血管易于使局部血流凝固而止血;(3)因子宮肌層局部血流減少，刺激宮縮壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而持續(xù)止血。該手術(shù)方法對于剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血，療效顯著，尤其可避免子宮切除，具有重要臨床價值。近年來國外多篇文獻報道應(yīng)用子宮背帶式縫合術(shù)成功治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，僅1例失?。?］，避免了子宮切除，且術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。本研究將子宮背帶式縫合術(shù)進行了改良，腸線跨度小，不易脫落，簡便易行，無須特殊器械和手術(shù)技巧，止血效果迅速、可靠，平均手術(shù)時間和出血量明顯減少。按照陰道流血量每小時少于50 ml、宮縮較好、子宮質(zhì)硬、無新鮮出血、生命體征和尿量較穩(wěn)定正常作為治療有效標(biāo)準(zhǔn)，臨床有效率達96.89%，可避免切除子宮等不良結(jié)局的發(fā)生，且能防止腸管及大網(wǎng)膜嵌頓等并發(fā)癥，與相關(guān)研究報道臨床效果相似［10-11］。應(yīng)用該搶救方法，既挽救了產(chǎn)婦生命又保留了其再生育功能，同時也避免了醫(yī)療糾紛;另外，還可以縮短住院時間，減少住院費用。隨訪表明，應(yīng)用該手術(shù)，子宮復(fù)舊好，不會影響產(chǎn)婦月經(jīng)來潮、不會發(fā)生痛經(jīng)癥狀，也未發(fā)現(xiàn)腸管嵌頓和異物殘留等并發(fā)癥，保證了產(chǎn)婦的生活質(zhì)量。子宮背帶式縫合術(shù)的臨床應(yīng)用為治療產(chǎn)后出血，特別是嚴(yán)重宮縮乏力性出血，增添了一個行之有效的方法。同時強調(diào)，應(yīng)用改良子宮背帶式縫合術(shù)時，應(yīng)注意:(1)在按摩子宮、縮宮藥物治療等無效后及早應(yīng)用;且務(wù)必聯(lián)合應(yīng)用縮宮劑，以確保子宮收縮，術(shù)后序貫應(yīng)用縮宮劑，鞏固療效。(2)縫合術(shù)后須嚴(yán)密觀察子宮色澤、陰道流血量和生命體征，至少15 min，以確保止血療效。

綜上所述，改良子宮背帶式縫合法治療剖宮產(chǎn)術(shù)重度出血安全、高效、迅速、方便，值得臨床上使用。但是，由于本次研究的病例數(shù)有限，亦非多中心的前瞻性隨機對照觀察，這一點尚有待于今后進一步研究。

［1］ 尹航，葛明.產(chǎn)科因素急癥子宮切除25例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26(34):5323-5324.

［2］ 姚曉嵐，宋力雯，成佳景，等.產(chǎn)后出血21例臨床分析［J］.同濟大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2009，30(4):113-115，138.

［3］ El-Hamamy E，Wright A，B-Lynch C.The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage:a decade of experience and outcome［J］.J Obstet Gynaecol，2009，29(4):278-283.

［4］ 李苗，徐小鳳，范雪金.改良B-Lynch縫合法在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的臨床療效分析及術(shù)后血清性激素水平的 探 討 ［J］.中 國 婦 幼 保 健，2010，25(29):4291-4293.

［5］ 劉珺，劉寧.產(chǎn)科產(chǎn)后出血行急癥子宮切除術(shù)的相關(guān)因素臨床研究［J］.中國婦幼保健，2011，26(15):2284-2285.

［6］ 應(yīng)豪，段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(2):102-104.

［7］ Doumouchtsis SK，Papageorghiou AT，Vernier C，et al.Managementofpostpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade:prospective evaluation of effectiv-eness［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(8):849-855.

［8］ Sziller I，Hupuczi P，Papp Z.Hypogastric artery ligation for severe hemorrhage in obstetric patients［J］.J Perinat Med，2007，35(3):187-192.

［9］ Eriksson LG，Mulic-Lutvica A，Jangland L，et al.Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter arterial embolization:technical aspects and longterm effects on fertility and menstrual cycle［J］.Acta Radiol，2007，48(6):635-642.

［10］ 楊志云.改良B-lynch子宮縫線術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血［J］.中國婦幼保健，2012，27(9):1415.

［11］ 嚴(yán)宇，孫江川，常淑芳.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2):149-151.