李東輝，黃 義，吳萬文，汪智峰，王 剛，胡利平，尹先來，劉振湘

(?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科，海南 海口 570208)

B超引導下經皮腎鏡治療孤立腎鹿角形結石35例

李東輝，黃 義，吳萬文，汪智峰，王 剛，胡利平，尹先來，劉振湘

(?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科，海南 ?？?570208)

目的探討B(tài)超引導下經皮腎穿刺取石術(PCNL)治療孤立腎鹿角形結石的方法及臨床療效。方法回顧性分析2006年3月至2013年8月收治的35例孤立腎鹿角形結石患者的臨床診治資料，11例為解剖性孤立腎，24例為功能性孤立腎，結石長徑3.5～10.2 cm。此35例患者均采用B超引導下穿刺，建立通道后采用腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療。結果35例手術均獲成功，單次手術時間65～326 min，平均(132±11)min，無氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。9例術中輸血200～600 ml，術后患者腎功能均恢復至術前水平，甚至改善。29例患者結石排凈，結石取凈率為82.9%(29/35)。結論B超引導下經皮腎鏡碎石術治療孤立腎鹿角形結石安全、療效可靠。

經皮腎鏡取石術；孤立腎；鹿角型結石

鹿角形結石具有結石復雜、取石困難、手術中難以取凈結石等特點，隨著經皮腎穿刺取石術(PCNL)技術的發(fā)展，PCNL已是美國必尿外科協(xié)會(AUA)及中華醫(yī)學會必尿外科學分會(CUA)推薦的鹿角形結石首選治療方式[1-2]。由于孤立腎合并腎鹿角形結石患者的獨腎血供豐富，比雙腎患者更容易出血，且患者僅有一個腎臟，若術后出現嚴重并發(fā)癥，可以導致腎功能衰竭，甚至死亡，因此處理上更為棘手[3-4]。2006年3月至2013年8月我院收治35例孤立腎鹿角形結石患者，均采用B超引導下經皮腎鏡治療，效果滿意?，F總結此35例患者的臨床資料，探討PCNL的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例孤立腎鹿角形結石患者中11例為解剖性孤立腎，24例為功能性孤立腎。其中，男性21例，女性14例，年齡26～68歲，平均40.2歲。結石長徑3.5～10.2 cm，平均5.6 cm。21例伴腎積水，5例伴感染形成膿腎，9例無積水。術前血肌酐為97～352μmol/L，平均(210.2±30.9)μmol/L。

1.2 治療方法 術前行尿培養(yǎng)、尿路平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)及螺旋CT三維成像等檢查明確診斷，并初步確定穿刺目標腎盞、穿刺通道數目。手術在氣管插管全麻下進行，先取膀胱截石位，行逆行輸尿管插管入腎盂，連接灌注液持續(xù)灌注，造成人工腎積水。改俯臥位，在B超引導下于12肋下至第10肋間的腋后線至肩胛下線采用18#腎穿刺針穿刺預定腎盞，置入導引鋼絲，筋膜擴張器沿導絲擴張，從F10開始，以F2遞增，擴張至F16，換金屬套管進一步擴張通道至F24，使用F20.8經皮腎鏡聯(lián)合瑞士EMS氣壓彈道、超聲碎石機處理結石。根據術中情況行第二個或多個F24通道，治療完畢后，置入F6雙J管，穿刺通道根據術中情況留置F20無球囊硅膠流管或F16球囊硅膠引流管引流。術后結合術前尿培養(yǎng)采用抗生素治療，觀察尿量、腎造瘺管及尿管引流液性狀，術后監(jiān)測血常規(guī)及腎功能、電解質等，根據情況給予輸血。

1.3 療效評定 術后3個月后復查血肌酐與術前比較評定腎功能變化情況[5]：①術后血肌酐較術前降低＞20%為腎功能改善；②術后血肌酐較術前變化在±20%為腎功能穩(wěn)定；③術后血肌酐較術前上升＞20%為腎功能惡化。

2 結 果

35例手術均獲成功，2例采用一期一通道，5例一期二通道，9例一期三通道，3例采用兩期一通道，5例采用二期二通道，3例二期三通道，5例三期三通道，2例采用三期四通道，1例采用四期五通道(圖1)。單次手術時間65～326 min，平均(132±11)min，無氣胸、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，9例術中輸血200～600 ml，7例術后1～5 d出現發(fā)熱(38.6℃～40.2℃)，結合術前尿培養(yǎng)結果，加強抗炎補液治療后3 d內體溫逐步恢復正常，6例術后1～5 d繼發(fā)性出血，經夾畢腎造瘺管或牽拉壓迫腎造瘺管等保守治療后痊愈。術后復查KUB+ IVU、血肌酐等，29例患者結石排凈，6例有結石殘留，結石取凈率為82.9%(29/35)。術后3個月隨訪，患者血肌酐為96～320μmol/L，平均(158.7±38.3)μmol/L，腎功能改善19例，穩(wěn)定16例，無腎功能惡化病例。

圖1 右側孤立腎并鹿角形結石

3 討論

臨床上孤立腎鹿角形結石如不及時治療易造成腎衰竭甚至危及生命，對于孤立腎結石的治療，開放手術容易造成腎臟缺血萎縮、輸尿管狹窄等最終導致腎功能的喪失，雖然隨著PCNL技術的發(fā)展，PCNL已成為治療鹿角形結石的首選方式[1-2]，但亦存在手術風險大、手術難度大等特點。首先，孤立腎體積增大，皮質厚，血流豐富，腎臟形態(tài)及位置改變，向上伸延，緊貼胸膜、肝或脾，多合并腎功能不全，若術后出現大出血等嚴重并發(fā)癥可以導致獨腎的功能衰竭，甚至死亡，手術風險極大。其次，鹿角形結石的分支多，往往完全充填腎盞腎盂，大多無積水，而單通道PCNL難以處理全部結石，正常穿刺點難穿刺，操作中出血多，尤其是上極結石處理時易損傷肺、肝或脾，可供穿刺部位少，術后殘石率高，術后殘留結石又容易促進結石生長及梗阻輸尿管，手術難度大。

曾國華等[6]認為采用F14～F16通道的mini-PCNL治療孤立腎結石能減少出血，但Resorlu等[7]采用F22或30F通道的PCNL治療16例孤立腎鹿角形結石，僅1例因術中鞘轉動致腎盞頸撕裂而出血，此外動物實驗研究表明mini-PCNL和標準通道PCNL對腎臟功能的影響和腎皮質的損傷都很小，在減少孤立腎腎皮質的損傷方面比較mini-PCNL并無明顯優(yōu)勢[8]，但目前尚缺少對不同大小通道PCNL導致孤立腎出血或腎損傷方面的臨床對比研究。AUA臨床指南認為鹿角形結石采用單一的PCNL治療無石率為78%[9]，為減少殘石率，往往需建立多通道，然而術者在建立多通道中最擔心的并發(fā)癥是大出血。Hegarty等[10]對多通道與單通道經皮腎鏡的出血量對比分析認為多通道出血與出血量無明顯差別。本組35例中均采用F24的經皮腎通道，其中30例采用多通道，結果29例患者結石排凈，6例有結石殘留，結石取凈率為82.9%，9例需要輸血，無一例需行腎動脈栓塞手術。因此我們認為，PCNL出血、結石殘留等并發(fā)癥主要還是與碎石清石設備、穿刺輔助設備及術中操作等有關。為提高PCNL治療孤立腎鹿角形的清石率，減少大出血等并發(fā)癥，我們建議：(1)高效的碎石清石設備，如EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石設備可以明顯提高碎石、清石效率，縮短處理結石的時間，在彈道與超聲兩種能源高效碎石的同時，快速、安全、徹底地將結石碎片清理出體外，減少或避免鉗取碎石及高水壓沖出碎石的機會，縮短治療時間，防止碎石塊堆積，減少石街、殘留等并發(fā)癥的機會。(2)可靠的穿刺輔助設備，如高性能B超、專用的肋間穿刺探頭。此35例患者我們均采用ALOKA3500超聲配備肋間專用穿刺探頭UST-9133進行實時B超引導下穿刺建立經皮腎通道。ALOKA3500超聲可以清晰的顯示腎臟的結構、腎周比鄰器官，提供腎血流動力學的豐富信息，實時動態(tài)監(jiān)測進針的方向和深度，通過顯示器充分表達穿刺針經過腎臟被膜、實質、進入腎集尿系統(tǒng)的分層手感。UST-9133探頭與一般穿刺探頭相比有以下特點：超薄，可以置于狹窄的肋間；微凸，整個探頭可以緊貼皮膚，不留死角；穿刺進針角度與探頭縱軸僅為5°，從而可獲得經皮膚至目標部位的最短徑路。(3)手術操作上，手術前仔細閱讀研究影像資料，初步設定手術分幾期及需做幾個通道。結石CT三維重建可以直觀的顯示鹿角形的空間結構等優(yōu)點[11]，因此穿刺開始前參照三維CT行B超掃描，安排穿刺通道位置及建立通道順序，留意可能殘留結石的位置；術中B超觀察預計殘留結石決定是否加做通道；手術當中僅對視野內的結石碎石清石，鏡子不做過多擺動，以免撕裂腎組織，對于視野旁邊結石依靠另做通道處理；對于上極結石也盡量另加通道處理，通道可以建立在11肋間偏內側，甚至第10肋間，以方便建立通道為主，注意避免損傷肺下葉、肝、脾即可，不刻意避免損傷胸膜，對于可能出現的液氣胸，留待術畢或術后處理。

綜上所述，B超引導下經皮腎鏡碎石術治療孤立腎鹿角形結石安全、療效可靠，并具有微創(chuàng)、可重復性等優(yōu)點，同期多通道、多期多通道是治療孤立腎復雜性腎結石的重要方法，術前精確設定穿刺通道部位、數目及術中準確穿刺、擴張是手術成功關鍵。

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R692.4

B

1003—6350（2014）14—2149—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0833

2013-11-04)

劉振湘。E-mail：hklzx@aliyun.com