王子謙

(宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合鼻塞式持續(xù)正壓通氣治療新生兒肺透明膜病療效觀察

王子謙

(宜賓市第二人民醫(yī)院兒科，四川 宜賓 644000)

目的觀察肺表面活性物質(zhì)（PS）聯(lián)合持續(xù)正壓通氣(NCPAP)治療新生兒肺透明膜?。∟HMD）的療效。方法選取100例NHMD患兒作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組患者給予PS聯(lián)合NCPAP治療，對照組患者僅給予NCPAP治療，對兩組患兒治療前后的動脈血氣情況、呼吸機參數(shù)進行監(jiān)測，并觀察和比較在治療期間發(fā)生肺炎的情況、氧療時間、住院時間和費用、治愈率等情況。結(jié)果兩組患兒治療前的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓（PaCO2)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后各時間點觀察組患兒的PaO2水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，PaCO2水平均顯著低于對照組(P＜0.05)；兩組患兒進行NCPAP治療時的氧濃度分數(shù)(FiO2)、呼氣末正壓（PEEP）初設值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在治療后各時點觀察組的FiO2和PEEP均顯著低于對照組(P＜0.05)；兩組患兒發(fā)生肺炎的比例分別為30.0%和74.0%，觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)，觀察組的氧療時間和住院時間顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組的治愈率分別為82.0%和58.0%，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)。結(jié)論應用PS聯(lián)合NCPAP治療NHMD可顯著且較快地改善患者血氣指標，有利于患兒早日撤離呼吸機，并可減少治療期間肺炎的發(fā)生，縮短住院時間，和氧療時間、提高治愈率，而且不會使治療費用顯著增加。

肺表面活性物質(zhì)；鼻塞式持續(xù)正壓通氣；新生兒肺透明膜??；療效

新生兒肺透明膜病(Neonatal hyaline membrane disease，NHMD)是在早產(chǎn)兒人群中多發(fā)的一種肺部疾患，患兒在出生后不久出現(xiàn)以進行性呼吸困難為主要特點的臨床癥狀，該病的主要病理改變是在肺泡壁至終末細支氣管的氣道壁有嗜伊紅透明膜附著和肺不張，具有病情重、病死率高的特點，已成為導致早產(chǎn)兒死亡的重要原因之一[1]。NHMD患兒在X線檢查下的表現(xiàn)主要是細小顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣粒、毛玻璃影、白肺等特征，具有一定的特異性和鑒別診斷價值[2]。NHMD發(fā)病的主要病因是人體氣道缺乏肺表面活性物質(zhì)(Pulmonary surfactant，PS)，在正常情況下，PS主要由肺泡Ⅱ型上皮細胞和氣道Clara細胞合成分泌，其90%的組成成分是磷脂。PS主要分布于肺泡的表面，具有降低肺泡表面張力、防止肺泡萎陷和肺水腫的作用[3]，早產(chǎn)兒PS的缺乏可引起多種肺部疾病，因此，外源性補充PS是治療該類疾病的有效手段之一。筆者對PS聯(lián)合鼻塞式持續(xù)正壓通氣(Nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)治療NHMD的療效進行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月我院NICU收治的NHMD患兒100例作為研究對象，所有患兒均于出生后1～6 h出現(xiàn)進行性呼吸困難、鼻扇、吸氣性三凹征、呻吟和青紫等典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)X線胸片等影像學檢查證實為NHMD患者。按照隨機化原則將納入的患兒分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組中男性34例，女性16例，平均胎齡(30.8±1.09)周，平均出生體重(1 337.6±158.4)g；對照組中男性33例，女性17例，平均胎齡(30.6±1.12)周，平均出生體重(1 328.8±147.2)g。兩組患兒在性別構(gòu)成、胎齡、出生體重等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 在確診后，觀察組患者給予牛肺表面活性劑(商品名稱珂立蘇)氣管內(nèi)滴入加NCPAP治療，方法為在裝有溫化15 min后的70 mg珂立蘇凍干粉的小瓶內(nèi)注入2 ml滅菌注射用水，震蕩形成混懸液后吸入5 ml注射器，對患兒行氣管插管，將氣道內(nèi)分泌物吸凈。當插管深度達到氣管分處、兩肺呼吸音對等時，將上述珂立蘇混懸液以40～100 mg/kg一次性經(jīng)氣管插管注入，而后保持患兒體位不變并給予10 min復蘇囊加壓通氣。拔管后給予患兒NCPAP治療，流速設定為5～8 L/min，呼氣末正壓(PEEP)設定為4～6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度分數(shù)(FiO2)設定為30%～50%。對患兒的血氣結(jié)果進行監(jiān)測并及時調(diào)整呼吸機的各項參數(shù)，使患兒的血氧飽和度維持在高于90%的水平，如用藥后患兒的呼吸困難癥狀仍無改善，可在6～12 h后重復用藥。對照組患者僅給予NCPAP治療，方法同觀察組。當持續(xù)正壓通氣壓力可維持在2～3 cmH2O、FiO2可減至25%、患兒的呼吸急促和三凹征減輕或消失時，可進行NCPAP治療的撤離。

1.3 觀察指標 對兩組患兒治療前及治療后6 h、12 h、24 h的動脈血氣情況進行檢測和分析，同時記錄血氣分析時的呼吸機參數(shù)，并對兩組患兒在治療期間發(fā)生肺炎的情況和氧療時間以及住院時間、住院費用、治愈率等情況進行觀察和比較。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)應用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，兩獨立樣本計量資料均數(shù)比較應用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢測，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后的血氣指標變化比較 兩組患兒血pH值治療前后比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而兩組患兒血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后各時間點觀察組患兒的PaO2水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，PaCO2水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前、后血氣指標變化情況的比較()

表1 兩組患兒治療前、后血氣指標變化情況的比較()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

觀察組對照組pH值PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 7.25±0.05 45.6±5.3 59.3±5.6 7.24±0.03 45.6±5.3 60.1±5.0 7.30±0.06 82.1±9.3 49.9±5.7 7.29±0.07 70.6±9.5 54.2±5.5 7.31±0.05 86.4±9.2 46.3±6.3 7.32±0.06 77.8±10.2 50.6±7.0 7.35±0.08 87.8±10.2 42.5±6.6 7.35±0.07 81.1±9.6 47.7±6.8

2.2 兩組患兒的NCPAP參數(shù)比較 兩組患者氧濃度分數(shù)(FiO2)、PEEP初設值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在治療后各時點觀察組的FiO2和PEEP均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的NCPAP參數(shù)比較()

表2 兩組患兒的NCPAP參數(shù)比較()

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

觀察組對照組FiO2(%) PEEP(cmH2O) FiO2(%) PEEP(cmH2O) 44.8±18.6 5.1±1.3 46.2±19.7 5.2±0.9 40.6±9.8 3.6±0.6 44.3±8.6 4.8±0.7 36.2±8.7 3.2±0.4 42.9±7.6 4.5±0.5 30.2±7.5 3.1±0.6 37.5±6.2 4.0±0.8

2.3 兩組患者發(fā)生肺炎、氧療時間、住院時間和費用、治愈率比較 在治療期間，兩組患兒發(fā)生肺炎的比例分別為30.0%和74.0%，觀察組顯著低于對照組(χ2=19.391，P＜0.05)；觀察組的氧療時間(t=24.651，P＜0.05)和住院時間(t=20.362，P＜0.05)顯著低于對照組；兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學意義(t=1.047，P＞0.05)；兩組的治愈率分別為82.0%和58.0%，觀察組顯著高于對照組(χ2=6.857，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者發(fā)生肺炎、氧療時間、住院時間和費用及治愈率比較()

表3 兩組患者發(fā)生肺炎、氧療時間、住院時間和費用及治愈率比較()

觀察組對照組檢驗值P值50 50 15(30.0) 37(74.0) 19.391＜0.05 328.4±62.3 726.5±53.7 24.651＜0.05 27.6±7.9 46.8±8.2 20.362＜0.05 1.87±0.72 1.79±0.87 1.047＞0.05 41(82.0) 29(58.0) 6.857＜0.05

3 討論

NHMD又稱新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，其主要臨床表現(xiàn)為出生后6～12 h出現(xiàn)進行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等癥狀，早產(chǎn)兒的胎齡越小，其HMD發(fā)病率也越高。在X線檢查下，NHMD患兒主要表現(xiàn)為肺部雙側(cè)的多發(fā)性病灶，主要影像學改變?yōu)殡p肺彌漫性磨玻璃影、雙肺顆粒狀陰影伴雙肺散在片狀陰影、支氣管氣相、雙肺散在結(jié)節(jié)影、雙肺毛玻璃陰影伴雙肺大片狀影，還有一些患兒可出現(xiàn)胸腔積液、縱隔氣腫、心膈影模糊不清等改變[4]。有研究[5]顯示，宮內(nèi)窘迫、前置胎盤、子癇前期、胎盤早剝、母親糖尿病、多胎妊娠都是NHMD發(fā)病的獨立危險因素，其病死率隨胎齡、體質(zhì)量的增加而呈現(xiàn)顯著下降的趨勢，其中，合并有肺出血、呼吸衰竭、新生兒窒息、消化道出血的NHMD患兒的病死率顯著高于其他患兒。

缺乏PS是NHMD發(fā)病的主要原因，PS是在1955年被首次從哺乳動物肺中分離出來并加以命名的，1980年，日本學者首次報道將其用于治療NHMD取得了成功，自此之后，PS在臨床上的應用范圍不斷擴大[6]。PS是由Ⅱ型肺泡上皮細胞合成的一種磷脂-蛋白復合物，其主要組成成分為磷脂酰膽堿，其次為膽固醇，具有多重生物活性和生理功能，主要包括降低肺泡表面張力、維持肺泡穩(wěn)定性、減少肺泡中液體外滲、預防肺水腫、促進氣道清除、抑制支氣管收縮、增加肺免疫功能等[7]，先天性或繼發(fā)性的PS質(zhì)量低下或水平不足是引起NHMD、支氣管肺發(fā)育不良、重癥肺炎等致死性疾病的重要因素，可對新生兒的患病率、生存率及兒童的生命質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響[8]。在胎齡20～24周時，胎兒體內(nèi)開始有PS產(chǎn)生，胎齡達到35周后，PS的水平迅速增加。在發(fā)生NHMD的早產(chǎn)兒，PS的缺乏導致呼氣末肺泡萎陷，進而引起出生后不久的進行性呼吸窘迫和呼吸衰竭，當患兒發(fā)生缺氧、酸中毒和肺水腫時，肺血管受到損傷，肺部血流阻力和右心壓力升高，導致肺灌注不足和血管滲透性增加，外滲的血漿內(nèi)容物、沉著的纖維蛋白、滲出的細胞結(jié)合在一起，就形成了肺內(nèi)的透明膜。在出生后的72～96 h，患兒產(chǎn)生的PS一般可達到維持正常呼吸的水平，因此，治療NHMD的關鍵所在是在患兒缺乏PS的階段給予外源性補充，使其渡過難關，提高其存活率[9]。在臨床上，天然或合成PS制劑的氣管注入或霧化吸入被廣泛應用于治療原發(fā)性PS缺乏性疾病和各種繼發(fā)性PS缺乏相關疾病，都取得了一定的療效[10]，PS和NCPAP聯(lián)合應用是治療NHMD的主要方法，其中，PS能降低肺內(nèi)液氣界面的表面張力，減少呼吸肌的作功，機械通氣可增加氧氣的供給，改善肺的通氣，以早期應用NCPAP為主的綜合治療是提高NHMD搶救成功率的重要措施。NHMD患兒經(jīng)PS聯(lián)合機械通氣治療后，絕大多數(shù)患兒均可出現(xiàn)X線表現(xiàn)的顯著好轉(zhuǎn)[11]，但是應用NCPAP也可能導致肺過度膨脹或炎癥改變。有研究顯示，在應用呼吸機治療NHMD的過程中，患兒可在上機后第3至6天發(fā)生肺部感染，其氣管分泌物中可檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等病原菌[12]，少數(shù)病例可出現(xiàn)肺出血、氣胸或縱隔氣腫等癥狀。

本研究顯示，兩組患兒PaO2、PaCO2治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后各時間點觀察組患兒的PaO2水平均顯著高于對照組(P＜0.05)，PaCO2水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，說明經(jīng)過NCPAP治療，NHMD患兒的PaO2和PaCO2隨時間變化而呈現(xiàn)改善的趨勢，且應用PS聯(lián)合NCPAP治療可更加顯著地改善上述血氣指標；兩組患兒進行NCPAP治療時的FiO2、PEEP等參數(shù)比較，兩組患者FiO2、PEEP初設值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在治療后各時點觀察組的FiO2和PEEP均顯著低于對照組(P＜0.05)，說明隨著治療的開展，NCPAP治療中的FiO2、PEEP等參數(shù)逐漸下調(diào)，而且應用PS聯(lián)合NCPAP治療可使參數(shù)下調(diào)速度加快，有利于患兒及早撤離呼吸機。在治療期間，兩組患兒發(fā)生肺炎的比例分別為30.0%和74.0%，觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)，觀察組的氧療時間和住院時間顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組的治愈率分別為82.0%和58.0%，觀察組顯著高于對照組(P＜0.05)，說明應用PS聯(lián)合NCPAP治療可有效降低患兒發(fā)生肺炎的機率、縮短患者的住院時間和氧療時間、提高治愈率，而且治療費用沒有顯著增加。

綜上所述，應用PS聯(lián)合NCPAP治療NHMD可顯著且較快地改善患者血氣指標，有利于患兒早日撤離呼吸機，并可減少治療期間肺炎的發(fā)生、縮短住院時間和氧療時間、提高治愈率，而且不會使治療費用顯著增加。

[1]楊樹杰,易海英,王艷華.早期持續(xù)正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒肺透明膜病療效評價[J].中國新生兒科雜志,2008,23 (4):239-240.

[2]劉東旭.新生兒肺透明膜病的X線征象特點及鑒別診斷[J].中國當代醫(yī)藥,2013,20(12):120-121.

[3]紅 榮,梅 花.肺表面活性物質(zhì)蛋白SP-A與新生兒肺疾病相關性研究進展[J].中國新生兒科雜志,2013,28(1):66-68.

[4]趙 波.新生兒肺透明膜病的胸部X線表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2013,10(5):107-108.

[5]鄧 睿,唐彬秩,劉 華,等.新生兒肺透明膜病發(fā)病及預后的高危因素分析[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2010,41(4):688-691.

[6]游麗霞.肺表面活性物質(zhì)的臨床應用和護理進展[J].中華護理教育,2013,10(5):238-240.

[7]戴長宗,王德明.肺表面活性物質(zhì)和機械通氣相關性肺損傷的研究進展[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(17):2972-2974.

[8]謝 露,尹曉娟.新生兒肺表面活性物質(zhì)研究新進展[J].中國兒童保健雜志,2012,20(3):235-237.

[9]胡 琴,連金媚,李儉慶.沐舒坦不同給藥方式預防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥療效觀察[J].中國當代兒科雜志,2006,8(4): 301-303.

[10]徐國成,李志奇.肺表面活性物質(zhì)的臨床應用進展[J].中國臨床藥理學與治療學,2010,15(7):832-835.

[11]梁育華,黃 魏.肺表面活性物質(zhì)與機械通氣治療肺透明膜病的X線表現(xiàn)與分析[J].實用醫(yī)學影像雜志,2013,14(2):139-141.

[12]劉婧華,張麗娟.新生兒肺透明膜病的機械通氣治療[J].中國婦幼保健,2011,26(6):862-863.

Observation on the curative effects of pulmonary surfactant combined with nasal continuous positive airway pressure in treatment of the patients with neonatal hyaline membrane disease.

WANG Zi-qian.
Department of Paediatrics,the Second People's Hospital of Yibin,Yibin 644000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the curative effects of pulmonary surfactant(PS)combined with nasal continuous positive airway pressure(NCPAP)in treatment of the patients with neonatal hyaline membrane disease (NHMD).MethodsOne hundred cases of children with NHMD were selected as research objects and randomly divided into observation group and control group,with 50 cases in each one.The patients in the observation group were treated with PS combined with NCPAP therapy,while the patients in the control group were treated with NCPAP treatment. The arterial blood gas condition,respiratory parameters of the patients in the two groups before and after treatment were monitored.The incidence of pneumonia during the treatment,the oxygen therapy duration,the hospitalization time and cost,the cure rates of the patients were observed and compared.ResultsThere were no significant differences in the partial pressure of oxygen(PaO2)and partial pressure of carbon dioxide(PaCO2)between the two groups before the treatment(P＞0.05).The PaO2of the patients in the observation group was significantly higher than that in the control group and the PaCO2of the patients in the observation group was significantly lower than that in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the fraction of inspiration O2(FiO2),positive end-expiratory pressure (PEEP)during the NCPAP treatment between the two groups.But after treatment,the FiO2and PEEP values of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).The incidences of pneumonia in the two groups were 30%and 74%respectively,which was lower in the observation group(P＜0.05).The oxygen therapy duration and the hospitalization time in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the hospitalization expense between the two groups(P＞0.05).The cure rates of the observation group was significantly higher than that in the control group(82%vs 58%,P＜0.05).Conclusion The application of PS combined with NCPAP in the treatment of NHMD can improve the indexes of blood gas analysis quickly,help the early withdrawal of ventilation,reduce the occurrence of pneumonia during treatment, shorten hospitalization time and the oxygen therapy duration,and improve the cure rate,with no increasing in the cost.

Pulmonary surfactant;Nasal continuous positive airway pressure ventilation;Neonatal hyaline membrane disease;Curative effect

R722.12

A

1003—6350（2014）14—2066—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0802

2013-12-31)

王子謙。E-mail：wangjiaq.123@qq.com