汪忠鴻余 升

（1 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000；2 杭州市余杭區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311100）

新生兒窒息后心肌損傷與心電圖和心肌酶的臨床分析

汪忠鴻1余 升2

（1 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000；2 杭州市余杭區(qū)婦幼保健院，浙江 杭州 311100）

目的 探討新生兒心肌損傷引起心電圖掃描和心肌酶的變化。方法 將新生兒分成三組進(jìn)行研究：22個無窒息的新生兒為第Ⅰ組，通過5 min的阿氏測評值＞7，pH值＞7.3；15個輕度窒息的新生兒為第Ⅱ組，阿氏測評值在4～7之間，pH值在7.0～7.3之間；13個窒息較為嚴(yán)重的新生兒為第Ⅲ組，阿氏測評值＜3，pH值＜7.0。結(jié)果 第Ⅰ組和第Ⅱ組的新生兒都存活良好，但第Ⅲ組13個嬰兒中有4個在1周內(nèi)死亡。只有在第Ⅲ組嬰兒中心電圖顯示出3～4級改變，而第Ⅱ組嬰兒只顯示出2級心電圖的改變。CK，CK-MB，CK-MB/CK比例和乳糖脫氫酶在第Ⅲ組中均有所上升，但是在第Ⅱ組僅發(fā)現(xiàn)了CK-MB和CK-MB/CK比例有所異常。結(jié)論 窒息嚴(yán)重的新生兒心肌損傷心肌酶顯著上升、心電圖改變明顯，但窒息不嚴(yán)重的新生兒，心電圖和心肌酶變化不顯著。

新生兒；窒息；心電圖；心肌酶

新生兒窒息后引起的心肌損傷臨床表現(xiàn)多樣，早期缺乏特異性，往往容易被忽略，甚至發(fā)展至心肌壞死。因此，新生兒心肌損傷的早期診斷越來越受到人們的關(guān)注[1]。然而診斷新生兒的心肌損傷較困難，臨床上不易判定，往往需根據(jù)臨床癥狀及心肌酶、心電圖等輔助檢查指標(biāo)來進(jìn)行判斷[2]?，F(xiàn)將我科2011年3月至2013年4月收治的50例心肌損傷患兒，總結(jié)心電圖和心肌酶變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將荊州市第一人民醫(yī)院兒科2011年3月至2013年4月本院住院分娩的新生兒取50例心肌損傷患兒作為監(jiān)測對象，第Ⅰ組22個無窒息新生兒（其中10個是足月的新生兒，12個是早產(chǎn)兒），5 min的阿氏測量值＞9，pH值＞7.3。第Ⅱ組15個新生兒（其中5個是足月的新生兒，10個是早產(chǎn)兒），5 min的阿氏測評值在4～7之間，pH值在7.0～7.3之間。第Ⅲ組由13個窒息嚴(yán)重的新生兒組成（其中6個是足月的新生兒，7個是早產(chǎn)兒），符合新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。第Ⅲ組的所有新生兒均需常規(guī)機(jī)械通氣，平均為（3.1±1.7）d。三組的平均胎齡分別是：第Ⅰ組（34.3 ±4.6）周，第Ⅱ組（35.1±2.5）周，第Ⅲ組（34.5±5.2）周。三組的平均體質(zhì)量分別是：第Ⅰ組為（2.359±0.921）kg，第Ⅱ組（2.365± 0.841）kg，第Ⅲ組為（2.429±1.093）kg。三組嬰兒在出生時胎齡和體質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。三組新生兒均行心臟彩超檢查除外先天心臟疾患。

1.2 心電圖及心肌酶檢查

所有患兒在出生后都予以心電監(jiān)護(hù)，其中出現(xiàn)T波低平、倒置20例，ST段下移5例，房室傳導(dǎo)阻滯3例。三組新生兒別于生后24 h內(nèi)、72 h、治療后7～10 d抽取靜脈血3 mL測定心肌酶譜：乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），測定單位為U/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及例數(shù)表示，用t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖變化

根據(jù)Jedeikin等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，對于心肌缺血的心電圖改變分為4個等級。Ⅰ級：T波平坦或者倒置到1個或2個導(dǎo)聯(lián)中（除了VR）；Ⅱ級：T波平坦或者倒置到3個或以上的導(dǎo)聯(lián)中；Ⅲ級：T波平坦或倒置到3個或更多的導(dǎo)聯(lián)中，并且ST上抬或下降距離＞2 mm或是Q波的異常；Ⅳ級：典型的節(jié)段性梗死或者是完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

第Ⅰ組和第Ⅱ組的新生兒經(jīng)治療后于72 h、1周復(fù)查心肌酶較治療前明顯下降，而第Ⅲ組的13個患兒治療后有4個（30.7%）在1周后死亡。表1顯示了三組患兒由心肌損傷引起的心電圖改變的影響。

表1 3組嬰兒的心電圖得分

2.2 心肌酶變化

表2顯示了3組患兒的心肌酶數(shù)據(jù)，第Ⅲ組中死亡患兒4個（30.7%），存活9個（69.3.%）。死亡嬰兒的CK-MB水平為（504.8 ±293.6）IU/L，治療后存活嬰兒為（228.9±90.3）IU/L，死亡嬰兒的CK-MB水平明顯高于存活嬰兒P＜0.05。

表2 3組新生兒生后24 h內(nèi)心肌酶臨床數(shù)據(jù)

表3 第Ⅲ組新生兒心肌酶臨床數(shù)據(jù)

3 討 論

新生兒窒息一直是兒科醫(yī)師所面臨的重要臨床問題。窒息所產(chǎn)生的嚴(yán)重低氧血癥、酸中毒常造成多系統(tǒng)、多臟器損害。心臟損害發(fā)生率高，預(yù)后差異較大[4，5]。新生兒心肌缺血缺氧性損傷多在生后數(shù)小時出現(xiàn)青紫、呼吸急促、喂養(yǎng)困難和多汗等癥狀，主要體征有心率增快（＞160次/分）、心音低鈍或增強(qiáng)，有時可聞及奔馬律，胸骨左緣下部收縮期雜音是最常見的重要體征癥[6]。新生兒嚴(yán)重心肌損傷較易診斷，但是如果臨床癥狀不明顯則難于診斷。本組資料顯示第Ⅰ組和第Ⅱ組嬰兒缺氧癥狀不嚴(yán)重，在心電圖及心肌酶的改變上也較小，第Ⅲ組窒息嚴(yán)重的新生兒心電圖、心肌酶變化極為明顯（表1-3）。

窒息導(dǎo)致心肌缺血時，心電圖監(jiān)測具有重要的臨床意義，常規(guī)心電圖T波改變作為判斷心肌缺血指標(biāo)具有較高的特異性[7]。本組患兒入院后心電圖異常者28例，提示了窒息導(dǎo)致心肌缺血時心電圖異常發(fā)生高，主要以T波改變?yōu)橹?。窒息嬰兒心電圖在達(dá)到3級或4級變化并且CK-MB＞154 IU/L時易并發(fā)多器官損傷。新生兒窒息后反應(yīng)差，多系統(tǒng)損害混雜，導(dǎo)致心肌損害的臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為心率減慢或增快、心臟雜音等，給臨床診斷帶來困難[7]。本文第Ⅲ組患兒缺氧嚴(yán)重，心電圖在3級或4級之間，有明顯的心電圖改變，表明心肌損傷嚴(yán)重。

心肌缺氧時細(xì)胞膜損傷和膜通透性增大，細(xì)胞內(nèi)大量的酶釋放進(jìn)入血液，故CK-MB及LDH 等活性增高，故臨床上被認(rèn)為是心肌損傷的評定指標(biāo)。本組患兒入院時均有不同程度的心肌酶改變，平均值均較正常值增高，提示新生兒窒息后合并暫時性心肌缺血者均有不同程度心肌損傷。國內(nèi)外已有多位學(xué)者對心肌酶譜在新生兒心肌受損作了研究，顯示CK和CK-MB早期敏感地反應(yīng)新生兒心肌細(xì)胞受損的情況，CK-MB活越高，提示心肌損傷程度越重，與本文結(jié)果一致[9]。心臟損傷程度與心電圖及心肌酶的變化相關(guān)，尤其是在第Ⅲ組嬰兒當(dāng)中，這種變化非常明顯[10]。

因此，對重度窒息新生兒早期進(jìn)行心電圖及心肌酶檢測并采取相關(guān)治療措施，早診斷、早治療缺血缺氧性心肌損害、降低新生兒窒息病死率值得引起臨床醫(yī)學(xué)的注意。

[1] 王彩霞,于凌翔,徐淑珍.新生兒窒息后心肌損害與基質(zhì)金屬蛋白酶[J].中國新生兒科雜志,2006,21(4):244-246.

[2] 薛丹.新生兒心肌損傷診斷的研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2012,30(9):891-894.

[3] 陳自勵,何銳智,彭倩,等.新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的臨床研究[J].中華兒科雜志,2006,44(3): 167-172.

[4] Benjamin Y,Castillo M.Hypoxic-ischemic brain injury: imaging findings from birth to adulthood[J].Radiographics,2008,28(2):41 7-439.

[5] Zoppo GJ,Milner R,Mabuchi T,et al.Microglial activation and matrix protease generation during focal cerebral ischemia[J]. Stroke,2007,38(2): 646-651.

[6] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:600-601.

[7] 王潔,王愛蘭.新生兒窒息合并暫時性心肌缺血臨床分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2012,21(8):584-586.

[8] 趙桂杰,龐啟明,馬立吉.窒息新生兒心肌損害的動物實(shí)驗(yàn)和臨床多指標(biāo)研究[J].小兒急救醫(yī)學(xué)雜志,2003,10(5):286-288.

[9] 吉玲,程永秀.早產(chǎn)兒Apgar評分與心肌酶譜變化關(guān)系的分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2004,13(4):332-333.

[10] 吳本清.新生兒窒息后心臟損害的診療進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(1):9-10.

R722.12；R540.4+1

B

1671-8194（2014）18-0200-02

*通訊作者