甕冬蘭侯西蘭

（1 西安市安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710061；2 西安市儷人醫(yī)院，陜西 西安 710065）

宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治研究新進(jìn)展

甕冬蘭1侯西蘭2

（1 西安市安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院，陜西 西安 710061；2 西安市儷人醫(yī)院，陜西 西安 710065）

目的 探究臨床醫(yī)學(xué)上宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治新進(jìn)展。方法 回顧性分析本院2010年1月至2013年1月診治的218例CIN患者的診治資料。分別對(duì)218例患者中進(jìn)行診治，其中用到的診斷方法有宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查。治療方法有冷刀錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)。并對(duì)這兩種診治方法進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 冷刀錐切術(shù)具有安全系數(shù)高、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，冷刀錐切術(shù)集診斷和治療為一體，在宮頸上皮瘤變的診治中具有重要的價(jià)值。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但是宮頸環(huán)形電切術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)多，瘤體切除不徹底導(dǎo)致術(shù)后病變率高等缺點(diǎn)。結(jié)論 冷刀錐切術(shù)在宮頸上皮瘤變的臨床診治中具有推廣意義。

宮頸上皮瘤變；冷刀錐切術(shù)；宮頸環(huán)形電切術(shù)

所謂宮頸上皮瘤變（cervical intraepithelial neoplasias，CIN），是從輕度宮頸不典型增生開始的，最初從宮頸不典型增生病變成原位癌，再病變成早期浸潤癌后浸潤癌的一系列有輕度到重度的瘤變病理。它包括了一切與宮頸浸潤癌有關(guān)的癌前期病變，主要的病癥有宮頸不典型增生以及宮頸原位癌[1]。根據(jù)宮頸上皮細(xì)胞不同的異型程度，CIN可以劃分為三個(gè)級(jí)別，第一級(jí)別是CIN Ⅰ級(jí)，主要的癥狀是輕度不典型增生；第二級(jí)別是CIN Ⅱ級(jí)，其癥狀是不典型增生由輕度變?yōu)橹卸?；第三?jí)別是CIN Ⅲ級(jí)，其主要的癥狀是重度的不典型增生和原位癌。按照CIN細(xì)胞的成熟度劃分，CIN癥狀有三個(gè)亞型，分別是角化型、非角化型和小細(xì)胞型。CIN的臨床表現(xiàn)主要有白帶增多、白帶有血絲、接觸性出血、宮頸變大、宮頸糜爛等[2]。這些癥狀都是慢性宮頸炎的臨床表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本院從2010年1月至2013年1月三年的時(shí)間內(nèi)共收治了218例宮頸上皮瘤變患者，患者的最小年齡為21歲，最大年齡為55歲，平均年齡為37歲。這218例患者中，懷孕次數(shù)最少的為1次，最多的為4次，平均懷孕次數(shù)為2次。這218例患者均有陰道出血、白帶增多和白帶帶血的臨床癥狀。并對(duì)這218例患者進(jìn)行HPV-DNA的活性檢測(cè)，癥狀和檢測(cè)結(jié)果表明這218例患者均患有CIN。將這218例患者按照冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）兩種治療方式分成兩組，其中冷刀錐切術(shù)組有118例患者，LEEP組有100例患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

這兩組患者均進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡檢查。

首先是宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，其檢查方法如下所示：首先是選取細(xì)胞的方法和選取部位，選取細(xì)胞的方法和部位直接影響著細(xì)胞學(xué)涂片的質(zhì)量，CIN患者的病變細(xì)胞多發(fā)生在宮頸外口周圍的轉(zhuǎn)化區(qū)和宮頸管內(nèi)膜處[3]。在宮頸外口與鱗柱的交界處選取CIN細(xì)胞，其中由于細(xì)胞涂片的重要性，因此，在進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)，普遍同時(shí)選取宮頸和頸管兩處的細(xì)胞，進(jìn)行雙份和重復(fù)涂片，這位涂片的質(zhì)量和細(xì)胞學(xué)的陽性概率提供了保障。這218例患者的兩處異常細(xì)胞檢出率分別為85.5%和42.9%，這二者之間具有顯著的差異。

其次在進(jìn)行陰道鏡的檢查，陰道鏡的檢查具有4個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)，是CIN和早期宮頸癌輔助診斷的重要方法之一。具體方法為在患者的轉(zhuǎn)化區(qū)涂上4%的醋酸溶液，在對(duì)轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，觀察宮頸上皮的變化和宮頸血管的變化。CIN患者進(jìn)行陰道鏡檢查最常見的異常情況是上皮被醋白、宮頸血管呈點(diǎn)狀和鑲嵌式，CIN病癥越嚴(yán)重，陰道鏡檢查出來的結(jié)果也就越復(fù)雜多樣。當(dāng)然，采用陰道鏡檢查時(shí)，需要注意的地方有三點(diǎn)，一是陰道鏡的檢查結(jié)果不能作為最后的診斷結(jié)果；二是陰道鏡無法觀察到頸管內(nèi)部的病變情況；三是進(jìn)行陰道鏡檢查前必須接受正規(guī)陰道鏡檢查技術(shù)的培訓(xùn)。這種檢查方式無需復(fù)雜設(shè)備，對(duì)于沒有陰道鏡設(shè)備的醫(yī)院，可利用肉眼直接觀察涂過醋酸溶液后宮頸表面顏色的變化。

1.2.2 治療方法

首先進(jìn)行冷刀錐切術(shù)組的冷刀錐切術(shù)，首先對(duì)這118例患者進(jìn)行腰部麻醉或者是靜脈麻醉，然后便會(huì)顯示出患者的病變范圍，根據(jù)錐切選取患者的病變區(qū)，將選取的區(qū)域用濃度為4%的甲醛固定住，然后進(jìn)行石蠟的包埋和HE染色。進(jìn)行冷刀錐切術(shù)時(shí)，等靜脈麻醉顯效之后，對(duì)患者陰道窺鏡進(jìn)行常規(guī)消毒之后，在宮頸碘試驗(yàn)著色與不著色交界處注入稀釋腎上腺素水墊，再次涂布濃度為3%的碘液，就能顯示患者的宮頸上皮病變范圍，然后在距離病變邊緣外的5 mm處，利用手術(shù)刀作環(huán)形切口，錐高在20～25 mm，再逐漸向肌層內(nèi)傾斜，由淺入深再做圓錐進(jìn)行切除，此時(shí)，錐寬在25～30 mm，最后再利用碘伏紗填塞宮頸創(chuàng)面和陰道壓迫止血。再根據(jù)1994年底版的世界衛(wèi)生組織里女性生殖道腫瘤組織學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的皮上瘤變切片重新進(jìn)行CIN的分級(jí)。分析118例患者的資料，根據(jù)資料對(duì)患者的病變范圍、腺體的受累情況、間質(zhì)的侵犯和切緣情況進(jìn)行記錄，將手術(shù)后的結(jié)果與手術(shù)前的病理進(jìn)行比較。

進(jìn)行宮頸環(huán)形電切術(shù)在術(shù)前對(duì)宮頸環(huán)形電切術(shù)組的100例患者進(jìn)行血液、凝血功能、白帶的常規(guī)檢查，并利用B超對(duì)子宮附件進(jìn)行檢查。LEEP手術(shù)的時(shí)間是患者月經(jīng)后的4～6 d進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)取膀胱截石的部位，在進(jìn)行常規(guī)的消毒和鋪巾之后，用濃度為5%的碘伏對(duì)陰道和宮頸進(jìn)行消毒，再利用復(fù)方碘溶液進(jìn)行染色，根據(jù)陰道鏡檢查的圖像確定瘤體的切除范圍。根據(jù)患者的病變范圍選擇電切刀，從患者宮頸的9點(diǎn)處進(jìn)行電極切除，切除時(shí)按照順時(shí)針方向勻速的轉(zhuǎn)動(dòng)電極，直到回到宮頸9點(diǎn)處[4]。根據(jù)有關(guān)條例規(guī)定，CIN Ⅰ級(jí)和CIN Ⅱ級(jí)的患者其切除病灶范圍在3～5 mm，CIN Ⅲ級(jí)患者的病灶切除范圍在5～8 mm。在電切術(shù)中，切除的深度由患者頸管內(nèi)是否出現(xiàn)瘤病變決定。在切口的邊緣處采用針狀的電極進(jìn)行電凝止血，LEEP手術(shù)完成之后對(duì)患者的錐形切面涂抹藥膏，并在患者的陰道內(nèi)塞入2塊消毒紗布，24 h之后再取出。手術(shù)后給患者服用3～5 d的抗生素，患者在手術(shù)后要保證外陰部的清潔，禁止用盆浴，在手術(shù)后的2個(gè)月內(nèi)停止性生活，減少重體力的勞動(dòng)。

1.3 療效觀察

對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)訪查，在手術(shù)后的1個(gè)月時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行4次訪查，分別記錄患者陰道出血、患者的分泌物、患者的宮頸修復(fù)狀況等。對(duì)于進(jìn)行LEEP手術(shù)的宮頸環(huán)形電切術(shù)組患者在手術(shù)后的第1年時(shí)間內(nèi)，平均每3個(gè)月進(jìn)行一次隨診，1年后每年隨診一次。每次診斷的時(shí)候采用陰道鏡進(jìn)行檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)的檢查。對(duì)患者移行帶內(nèi)可疑病變的部位進(jìn)行行活組織的檢查，確定有病變情況的患者，可進(jìn)行第二次LEEP手術(shù)。手術(shù)后在切除病灶的切口有CIN的判定為手術(shù)殘留；手術(shù)后半年內(nèi)沒有CIN病變的判定為痊愈；手術(shù)后半年內(nèi)有CIN病變的判定為病變持續(xù)存在；在手術(shù)半年之后發(fā)現(xiàn)CIN的判定為病變復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文所有的數(shù)據(jù)均采用SPSS.13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有參數(shù)采取χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，本文中診治結(jié)果的比較用P值表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道鏡檢查與冷刀錐切術(shù)的病理結(jié)果比較

在冷刀錐切術(shù)組的118例患者中，通過陰道鏡檢查出CIN異常且再次檢查后病變成宮頸慢性炎癥的有8例，有5例早孕并進(jìn)行過人工流產(chǎn)手術(shù)。陰道鏡檢查與冷刀錐切術(shù)的病理結(jié)果比較如表1所示。

表1 陰道鏡檢查與冷刀錐切術(shù)的病理結(jié)果比較（n）

2.2 陰道鏡檢查與LEEP手術(shù)的病理結(jié)果比較

在LEEP手術(shù)組的100例患者中，通過陰道鏡檢查出CIN異常且病變成宮頸慢性炎癥的有37例，在改組患者中，有10例患者的妊娠期已足月，例行進(jìn)行剖腹生產(chǎn)。陰道鏡檢查與LEEP手術(shù)的病理結(jié)果比較如表2所示。

表2 陰道鏡檢查與LEEP手術(shù)的病理結(jié)果比較（n）

2.3 冷刀錐切術(shù)與LEPP術(shù)的手術(shù)情況比較

冷刀錐切術(shù)具有安全系數(shù)高、無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，冷刀錐切術(shù)集診斷和治療為一體，在宮頸上皮瘤變的診治中具有重要的價(jià)值。宮頸環(huán)形電切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但是宮頸環(huán)形電切術(shù)的術(shù)后不良反應(yīng)多，瘤體切除不徹底導(dǎo)致術(shù)后病變率高等缺點(diǎn)[5]。具體冷刀錐切術(shù)與LEEP術(shù)的手術(shù)中的情況比較如表3所示。

表3 冷刀錐切術(shù)與LEEP術(shù)的手術(shù)情況比較

從表3中可以看出冷刀錐切手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯比LEEP手術(shù)的時(shí)間長，二者之間的對(duì)比值P＜0.05，冷刀錐切手術(shù)的平均出血量也比LEEP手術(shù)的出血量多，二者之間的P＜0.05，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有在切割深度方面兩種手術(shù)的對(duì)比沒有明顯差距，P＞0.05。

3 結(jié) 論

宮頸上皮瘤變是婦女常見的腫瘤病變之一，宮頸上皮瘤變?nèi)菀撞∽兂蓪m頸慢性炎癥和宮頸癌，盡管從宮頸上皮瘤變病變成宮頸癌需要漫長的時(shí)間，但是近幾年來，我國宮頸上皮瘤變患者逐漸增多，嚴(yán)重的威脅著婦女的生命健康，同時(shí)宮頸上皮瘤變的病發(fā)對(duì)象也逐漸年輕化，在宮頸上皮瘤變患者中，年輕女性的比例逐漸增加。有關(guān)專家明確表示，要預(yù)防宮頸上皮瘤變病變成宮頸癌，最有效也最關(guān)鍵的方法是及早診斷，及早治療宮頸上皮瘤變。

截至目前為止，治療CIN的常用方法有冷凍治療法、激光治療法、電凝治療法、宮頸環(huán)形電切術(shù)、冷刀錐切術(shù)、全子宮切除術(shù)、放射治療法和原位腺癌及腺上皮內(nèi)瘤變的處理方法等。其中冷凍治療的方法對(duì)于患者而言比較好，主要是因?yàn)槔鋬鲋委煼ú粫?huì)帶給患者電灼疼痛的感覺，只是冷凍治療法普遍應(yīng)用在CIN Ⅰ級(jí)和CIN Ⅱ級(jí)患者的治療。激光治療的方法具有便捷操作、治療精確和患者的組織切口愈合快等優(yōu)點(diǎn)。電凝治療的方法在國外應(yīng)用的比較普遍，治愈率高。全子宮切除手術(shù)比較適合于無生育需求的患者。

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療科技也不斷進(jìn)步，使得CIN的診治效果也不斷提高[6]。冷刀錐切術(shù)是比較經(jīng)典的一種宮頸皮上瘤變手術(shù)方法，在宮頸癌的診斷方面也起著重要的作用[7]。冷刀錐切術(shù)流傳到現(xiàn)在已經(jīng)有上百年的歷史了。冷刀錐切術(shù)集診斷與治療為一體，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療設(shè)備的創(chuàng)新發(fā)展，目前采用冷刀錐切術(shù)多以被陰道鏡診斷檢查所代替。陰道鏡檢查診斷的準(zhǔn)確率最高可達(dá)85%。從本文的實(shí)驗(yàn)研究中可以看出，冷刀錐切術(shù)具有無明顯不良反應(yīng)、少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，有關(guān)研究表明，冷刀錐切術(shù)具有極高的安全保障，在CIN的診治和宮頸癌的早期診斷方面具有不可估量的獨(dú)特意義。本文中采用冷刀錐切術(shù)進(jìn)行手術(shù)的冷刀錐切術(shù)組的118例患者中，陰道鏡的檢查與冷刀錐切術(shù)診斷的重合率較低，僅為37.4%，通過冷刀錐切術(shù)后進(jìn)行病理檢查的結(jié)果比陰道鏡的結(jié)果高了32%。這就表明，如果僅憑陰道鏡檢查就對(duì)患者進(jìn)行診斷的話，容易導(dǎo)致早期浸潤癌的遺漏等，為患者的生命安全留下了隱患。

LEEP手術(shù)是近幾年來新發(fā)展起來的一種CIN診療手術(shù)，它具有傳統(tǒng)物理診療手術(shù)不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，克服了許多傳統(tǒng)切除手術(shù)方式中固有的缺點(diǎn)，同時(shí)，它又為病理學(xué)的檢查技工了組織標(biāo)本。再者，LEEP手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血量少，不需要復(fù)雜的條件和醫(yī)療設(shè)備等，在小型醫(yī)院甚至門診就可以完成整個(gè)手術(shù)過程，近幾年來已經(jīng)迅速發(fā)展成為宮頸上皮瘤變主要且普遍采用的一種手術(shù)方式[8]。當(dāng)然，LEEP手術(shù)方法也有其不可避免的缺點(diǎn)，采用LEEP手術(shù)出現(xiàn)病灶切除不徹底的情況非常普遍，病變的殘留率很高，容易導(dǎo)致剩余病灶病變成慢性宮頸炎癥等。另外，LEEP手術(shù)具有治療費(fèi)用低、切口創(chuàng)傷小、切口愈合時(shí)間快等特點(diǎn)，更重要的是，該手術(shù)不會(huì)影響患者的生育和妊娠，節(jié)省了住院和麻醉等費(fèi)用。LEEP手術(shù)中選用的切刀普遍是高頻電波刀，與傳統(tǒng)的切刀治療相比，減少了術(shù)后并發(fā)癥、減輕了患者的疼痛感。

綜上所述，對(duì)于資料方法的選擇要根據(jù)患者的具體瘤變情況來確定，有上述對(duì)比中可以發(fā)現(xiàn)，采用LEEP手術(shù)中，出現(xiàn)慢性宮頸炎癥普遍存在于CIN Ⅱ級(jí)患者中。從表格中可以發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)中患者最多的是CIN Ⅱ級(jí)。冷刀錐切手術(shù)的手術(shù)時(shí)間明顯比LEEP手術(shù)的時(shí)間長，二者之間的對(duì)比值P＜0.05，冷刀錐切手術(shù)的平均出血量也比LEEP手術(shù)的出血量多，二者之間的P＜0.05，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，只有在切割深度方面兩種手術(shù)的對(duì)比沒有明顯差距，P＞0.05。總之，在CIN的診治方面要研究出更完善的治療方式，還有待專家學(xué)者的研究。

[1] 梁凌云,杜輝,王純,等.深圳人群人乳頭瘤病毒感染亞型分布與宮頸上皮內(nèi)瘤變現(xiàn)況橫斷面調(diào)查[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,45(1):14-17.

[2] 梁凌云,杜輝,Jerome LB,等.基于人群的宮頸癌及癌前病變危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(5):12-13.

[3] 杜輝,吳瑞芳,李晶晶,等.Cervista和MALDI-TOF-MS HPV法用于子宮頸癌篩查效果評(píng)價(jià)檢測(cè)[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(3):15-17.

[4] 王翔,錢福初,顧棟樺,等.450例宮頸活檢組織中人乳頭瘤病毒的分布特征[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,35(2):14-15.

[5] 李旭,杜丹麗,晉茂生.子宮頸環(huán)形電切術(shù)治療子宮頸病變107例近期療效觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(12):9-11.

[6] 彭永排,張莘,陸曉楣,等.人乳頭瘤病毒基因型在宮頸癌、癌前病變及正常宮頸婦女中的分布[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2011,32(6):6-7.

[7] 劉錦鈺.宮頸環(huán)形電切除術(shù)在治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣變中的診治價(jià)值[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9(6):7-10.

[8] 楊曉慧,黃務(wù)容,吳韓梅,等.662例陰道鏡下活檢診斷宮頸癌和上皮內(nèi)瘤變觀察分析[J].中國婦幼保健,2009,24(10):4-7.

R737.33

B

1671-8194（2014）18-0158-03