霍 潔

（山西省晉城市晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048000）

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術與開腹手術的臨床療效比較

霍 潔

（山西省晉城市晉城大醫(yī)院，山西 晉城 048000）

目的 探討腹腔鏡下手術治療子宮肌瘤的臨床價值。方法 選擇2012年6月至2013年4月在本院婦科行子宮肌瘤剔除術患者116例，按手術方式不同分為腹腔鏡下手術（60例）組和開腹手術（56例）組。比較兩組手術時間、出血量、肛門排氣時間、住院時間、術后復發(fā)率和妊娠率。結果 手術均順利完成。腹腔鏡組60例中58例手術全過程均在腹腔鏡下完成，2例因合并子宮腺肌瘤中轉開腹，手術成功率96.66%。腹腔鏡組的手術時間(70.27±9.11)min長于開腹組(66.20±6.45)min(P＜0.05)，腹腔鏡組術中出血量(133.76±56.49)mL少于開腹組(170.64±60.23)mL(P＜0.05)，腹腔鏡組肛門排氣時間(16.79±3.06)h短于開腹組(29.12±3.21)h(P＜0.05)、腹腔鏡組住院時間(6.15±1.61)d均短于開腹組(7.68±1.95)d(P＜0.05)。腹腔鏡組術后復發(fā)率1.96(1/58)與開腹組1.82(1/56)相比無明顯差異。腹腔鏡組妊娠率33.00%(6/20)明顯優(yōu)于開腹組的19.23%(5/26)(P＜0.05)。結論 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術具有患者創(chuàng)傷小、術后康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是安全有效且保留子宮的手術方法。

子宮肌瘤剔除術；腹腔鏡；臨床療效

近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷提高，大部分的子宮肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤能在腹腔鏡下完成肌瘤剔除術。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術成為繼開腹子宮肌瘤剔除術后的又一種肌瘤剔出模式[1]。本文回顧性分析本院婦科同期采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術及開腹子宮肌瘤剔除術臨床資料并進行比較，探討腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的可行性與安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月至2013年4月在本院婦科行子宮肌瘤剔除術患者116例，患者年齡23～54歲，超聲診斷為肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤單發(fā)或多發(fā)，肌瘤最大直徑8～12 cm。有異常陰道出血者行宮腔鏡檢查排除宮頸肌瘤及黏膜下肌瘤并取內膜活檢排除惡性病變。其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除（腹腔鏡組）58例，開腹子宮肌瘤剔除（開腹組）56例。腹腔鏡組漿膜下肌瘤16例，子宮肌壁問肌瘤42例。開腹組漿膜下肌瘤17例，子宮肌壁間肌瘤39例。兩組年齡、孕次、肌瘤最大直徑比較無顯著性差異（P＞0.05）。開腹組肌瘤數目多于腹腔鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組一般資料比較

1.2 麻醉方法及體位

開腹組：硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取平臥位。腹腔鏡組：全身麻醉加氣管插管，患者取膀胱截石位，頭低臀高，留置尿管，已婚者放置舉宮器。術中持續(xù)心電監(jiān)護、氧飽和度檢測。

1.3 手術方法

開腹組：按傳統的子宮肌瘤剔除方法操作。腹腔鏡組：患者均取頭低腳高截石位，置舉宮器。采用臍上或臍下10 mm切口穿刺，腹腔內注CO2氣體2～3 L，CO2氣腹壓保持在14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），用直徑10 mm trocar穿刺腹腔，置入腹腔鏡觀察。于兩側下腹（麥氏點水平）穿刺，分別放入10 mm和5 mm trocar，必要時于恥骨聯合上方腹隱皺襞處正中選第4穿刺點，分別置入手術器械進行操作。先檢查盆腔臟器有無粘連，探查子宮肌瘤大小、數量及部位，在肌瘤周邊子宮肌層注入催產素20 U或垂體后葉素。帶蒂漿膜下肌瘤用單極電鉤凝斷蒂部取下，創(chuàng)面再電凝止血。肌壁間肌瘤用單極電鉤縱形劃開肌瘤假包膜，露出瘤核，用大抓鉗鉗夾瘤核，鈍性剝除肌瘤，用1-0薇喬線“8”字形間斷縫合子宮漿肌層，關閉瘤腔。闊韌帶肌瘤鏡下明確輸尿管的走向，剪開闊韌帶前葉或后葉深達肌瘤，在真包膜內牽拉、旋轉、剝離肌瘤，創(chuàng)面電凝止血，再縫合前后腹膜，關閉瘤腔。在縫合瘤腔時，針對較大較深的瘤腔先用1-0薇喬線“8”字形間斷縫合肌層，再用1-0薇喬線褥式卷折連續(xù)縫合子宮漿肌層，使切緣內翻卷折充填瘤窩，這樣有利于壓迫止血，也有利于拉緊縫線，縫合后創(chuàng)面光滑。剔除的肌瘤用粉碎器切割成條狀從右下腹取出。再置人腹腔鏡檢查腹腔內狀況并沖洗盆、腹腔，鏡下評價止血程度及縫合情況。術時一般均在子宮體部注射6 U垂體后葉素加強宮縮減少出血，子宮下段的肌瘤需下推膀胱或直腸作充分暴露。切除的肌瘤用電動粉碎器切碎后逐條從左下腹切口取出送病理檢查。術后肌注催產素20 U、3 d，第5天腹部傷口拆線。

表2 兩組術中、術后觀察指標比較()

表2 兩組術中、術后觀察指標比較()

組別 例數 手術時間(min) 術中出血(mL) 肛門排氣時間(h) 住院天數(d) 術后妊娠率(%)腹腔鏡組 58 70.27±9.11 133.76±56.49 16.79±3.06 6.15±1.61 30.00開腹組 56 66.20±6.45 170.64±60.23 29.12±3.21 7.68±1,95 19.23

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間（以肛門排氣為準）、住院時間、術后復發(fā)及妊娠率等。

1.5 統計學方法

應用SPSS13.0統計軟件進行處理，兩組間率的比較應用卡方檢驗，兩樣本均數間比較應用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術中術后情況比較

擬行腹腔鏡肌瘤剔除術的60例中58例成功施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，2例因合并子宮腺肌瘤中轉開腹，合并卵巢囊腫5例，同時剝除卵巢囊腫。兩組手術時間上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術中出血量腹腔鏡組少于開腹組，術后鎮(zhèn)痛藥使用率及術后病率腹腔鏡組明顯低于開腹組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術后排氣早、住院時間短，與開腹組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 術后隨訪

術后3個月復查，兩組術前有癥狀者，下腹不適、月經增多等癥狀均得到不同程度的緩解，婦科及B超檢查示子宮恢復至正常大小，未發(fā)現肌瘤殘留，剔除較大肌瘤殘腔無積血存在。腹腔鏡組術后1年復發(fā)1例，再次行腹腔鏡肌瘤剔除術時發(fā)現直徑5 cm肌瘤位于前壁，未見盆腔粘連。開腹組術后無復發(fā)病例。腹腔鏡組有生育要求者20例，術后6例妊娠，宮內妊娠率30.00%，開腹組有生育要求者26例，術后有5例受孕，宮內妊娠率19.23%。腹腔鏡組術后宮內妊娠率明顯高于開腹組。

3 討 論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性肌瘤，發(fā)生率為20%～30%，其中30%～50%發(fā)生于育齡女性，在不孕女性中肌瘤則更為常見[2,3]。子宮肌瘤的治療方法分為手術治療及非手術治療。至今為止，尚缺乏安全有效、復發(fā)率低的非手術治療方法，因此仍以手術治療為主。開腹子宮肌瘤剔除術腹部創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，對患者影響大，成為很多生育期女性拒絕手術治療的原因。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸受到人們的重視，腹腔鏡手術有替代傳統開腹手術的趨勢。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術避免了開腹手術的大切口，術野暴露清楚，具備手術創(chuàng)傷少、術后恢復快等優(yōu)點。本組資料顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在術中出血、縮短術后胃腸功能恢復時間及住院時間、降低術后病率及減少術后粘連、提高術后宮內妊娠率等方面與開腹手術相比均占有明顯的優(yōu)勢，開腹組肌瘤剔除數目多于腹腔鏡組，術后肌瘤復發(fā)率兩組間無明顯差異。子宮肌瘤剔除術是否適用于腹腔鏡下完成取決于兩大方面因素，一是視肌瘤的類型、生長部位、大小、數目及是否有合并癥；二是手術者腹腔鏡手術技巧掌握的熟練程度，手術器械配置是否完善等綜合因素有關。目前認為治療肌瘤直徑＜8 cm的漿膜下或突向漿膜層肌壁間肌瘤并且肌瘤數不超過3個時，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術創(chuàng)傷最少[4]。對于單發(fā)直徑＞10 cm且位置較深的肌壁間肌瘤、多發(fā)肌瘤（多于5個）、特殊部位如宮頸肌瘤及闊韌帶肌瘤，仍以開腹子宮肌瘤剔除為首選[5,6]。子宮肌瘤的手術治療要結合患者的年齡、肌瘤大小、盆腔病變、患者癥狀等進行綜合考慮。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術中止血及關閉子宮切口是保證手術成功的關鍵，縫合是肌瘤剔除后子宮創(chuàng)面止血及修復的最有效及最可靠的方法。本研究在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術技巧的體會有三個方面：①肌壁間肌瘤切開子宮肌層前，使用小劑量垂體后葉素稀釋液，可使子宮收縮減少出血；沿子宮肌層作橫切口，不切斷子宮弓狀動脈及螺旋動脈；抓鉗牽引肌瘤并采用雙極電凝邊凝邊切肌瘤表面營養(yǎng)血管均可減少手術出血。②嫻熟的鏡下縫合技術，有效地阻斷肌瘤血運是手術成功的關鍵。本研究采用當肌瘤剔除后肌層缺損較深時用合成可吸收線分層縫合，先縫合靠近子宮內膜的肌層，再縫合子宮表面的漿肌層，不留死腔以避免瘤腔內血腫形成影響愈合。此手術不僅保留了患者的生育能力，更重要的是維持了子宮的生理功能，保持了盆底結構的完整性，有利于患者術后的身心康復。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術具有微創(chuàng)、美觀、切口小、機體應激反應低、住院時間短、腹壁美容效果好、恢復快等優(yōu)點。術者的腹腔鏡手術操作技巧是手術成功的關鍵因素，由于子宮肌瘤切除術本身是一個出血較多的手術，尤其是肌瘤直徑＞6 cm時，不能像開腹手術一樣觸摸子宮，故術前需B超確定肌瘤類型、位置及數量，術中鏡下嚴密探查，注意子宮后壁容易被遺漏的部位。再就是切除與縫合技術問題，它是手術成敗的關鍵，剔除時首先要找到正確的分離層次，其次是切口縫合技術尤為重要，縫合后的切口可用止血紗布覆蓋，有利于止血或防止術后粘連。對于分離闊韌帶肌瘤或峽部肌瘤，動作要輕柔，貼緊肌瘤分離，避免誤傷輸尿管與血管。因此，術前做好充分的器械準備，良好的止血措施，熟練的鏡下縫合技術，以及明確肌瘤位置和大小，病例選擇合適，大部分子宮肌瘤可選擇腹腔鏡下治療。因為腹腔鏡子宮肌瘤剔除術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后疼痛輕、進食早康復快、并發(fā)癥少、切口美觀等優(yōu)點，深受廣大患者的歡迎，同時隨著微創(chuàng)手術廣泛開展，醫(yī)師的技術日益精湛，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術在技術上是可行的，不失為一種保留子宮的理想術式。

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1671-8194（2014）18-0146-02