(陜西省西安市第八醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061)

近年來，隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足進步，醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，人均壽命大大延長。但由于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的空前繁榮，新藥的研發(fā)和應(yīng)用速度加快，而醫(yī)務(wù)人員的知識未能及時更新，敬業(yè)精神和責(zé)任意識逐漸淡薄，導(dǎo)致藥品臨床應(yīng)用的適當(dāng)性、有效性、安全性和經(jīng)濟性得不到充分保證，不合理用藥問題日益突出[1]。為此，衛(wèi)生部陸續(xù)下發(fā)了相關(guān)文件，要求醫(yī)院建立一套系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評價體系(醫(yī)衛(wèi)管發(fā)[2010]28號)。我院根據(jù)這一指示，于2013年初建立起系統(tǒng)化處方評估聯(lián)合藥學(xué)干預(yù)的工作模式，以改進藥品管理、提高醫(yī)療質(zhì)量，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別隨機抽取我院2012年(干預(yù)前)及2013年(干預(yù)后)處方2 400張，門診處方及住院處方各1 200張，作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和比較的對象。

1.2 研究方法

處方評估標(biāo)準(zhǔn):建立評估專家小組，主要成員包括院內(nèi)感染科、呼吸科、重癥監(jiān)護病房(ICU)、外科等臨床專家。由評估專家小組指導(dǎo)，依據(jù)藥品相關(guān)資料、《中國藥典》《抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，對我院目前使用的藥品制訂統(tǒng)一、合理的評估標(biāo)準(zhǔn)。

系統(tǒng)化處方評估:按照評估專家小組制訂相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，對已發(fā)出的處方進行回顧性評價；對不合理的問題進行分析，將問題分類整理研究，并分析其原因。

評價指標(biāo):處方合理性評估指標(biāo)[2]，分為合格處方和不合格處方，不合格處方依照《處方管理辦法》分為不規(guī)范處方、不適宜處方及超常處方。藥物使用情況評價指標(biāo)[3]，用藥頻度(DDDs)=總使用藥量/限定日劑量，DDDs值越高，說明臨床對該類藥物的選擇性越高，藥物使用越廣泛；藥物利用指數(shù)(DUI)=DDDs/實際用藥時間，當(dāng)DUI＞1，說明藥物存在濫用趨勢，DUI接近1，說明藥物使用合理。

藥學(xué)干預(yù)措施:醫(yī)院藥事管理部門定期對不合理用藥情況進行調(diào)查，對情節(jié)嚴(yán)重的臨床醫(yī)師暫停其處方權(quán)，并給予相應(yīng)處分；參考國外相關(guān)辦法[4]，對處方相關(guān)問題進行藥學(xué)干預(yù)風(fēng)險分級管理，對高風(fēng)險處方的科室進行宣傳教育，并加強藥學(xué)監(jiān)測等措施；加強藥師對處方的審核與干預(yù)，發(fā)藥前藥師對處方進行分析，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況應(yīng)立刻進行干預(yù)；對臨床醫(yī)師進行合理用藥教育。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 處方評價結(jié)果

系統(tǒng)化處方評估聯(lián)合藥師干預(yù)的模式開展后，門診處方及住院處方不合格數(shù)量均顯著減少，與2012年相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 我院門診處方評價結(jié)果[張(%)]

2.2 不合格處方分析

由表2可見，系統(tǒng)化處方評估聯(lián)合藥師干預(yù)的模式開展后，不規(guī)范處方、不適宜處方和超常處方的數(shù)量均明顯減少，與2012年相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 我院不合格處方分類統(tǒng)計[張(%)]

2.3 藥物利用情況分析

由表3可見，系統(tǒng)化處方評估聯(lián)合藥師干預(yù)的模式開展后，我院抗菌藥物DDDs和DUI下降最明顯；絕大多數(shù)藥品2013年DUI均接近1，說明臨床應(yīng)用合理。

表3 干預(yù)前后我院藥物利用情況對比

3 討論

系統(tǒng)化處方評估聯(lián)合藥師干預(yù)的模式開展后，我院門診及住院處方不合格數(shù)量均顯著減少。

《處方管理辦法》(2007年)規(guī)定:“如無特殊要求，開具急診處方不得超過3日用量，門診處方不得超過7日，如患有慢性病、老年病或需要適當(dāng)延長處方藥物用量必須由接診醫(yī)生注明理由?！比缥以耗郴颊咴\斷為失眠，開具地西泮(每片2.5 mg，每次1片，每日1次)，用藥時長為20 d，醫(yī)生未注明延長用藥時間的理由亦無蓋章簽名，屬于不規(guī)范處方。這類不合格處方的危害一般較小，但正因為不容易受到醫(yī)生的重視，發(fā)生的頻次也比較多。我院針對這一問題開展了專題講座，效果明顯，2013年發(fā)生的頻次大幅下降。

不適宜處方通常包括適應(yīng)證不適宜、藥品遴選不適宜、用法用量不適宜和聯(lián)合用藥不適宜4種情況，但無論哪一種，均有可能造成嚴(yán)重的不良后果[5]。如給上呼吸道感染患者開具阿昔洛韋片，由于阿昔洛韋僅對皰疹病毒有效，而上呼吸道感染常見致病因素為鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道病毒等，服用阿昔洛韋只會延誤病情，應(yīng)給予利巴韋林或進行對癥治療。又如，某女性患者，年齡70歲，臨床診斷為“支氣管炎”，醫(yī)師給予注射用頭孢替安3.0 g溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。根據(jù)頭孢替安藥品說明書，一般成人劑量為0.5～2 g，分2～4次靜脈注射或靜脈滴注，隨年齡及患者癥狀的不同應(yīng)適當(dāng)增減。該患者為老年人，屬特殊人群用藥，應(yīng)按腎功能減退情況適當(dāng)減少給藥劑量，給藥劑量的不合理容易引起不良反應(yīng)，增加患者的痛苦。針對這一類容易引起嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的不合格處方，我院采取了多種措施加以防范和糾正:如將醫(yī)生的獎金與之掛鉤，以增強其責(zé)任心；對醫(yī)師進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，講解藥物新用法，及時更新其知識體系，從源頭上減少錯誤的發(fā)生；藥師嚴(yán)格按照“四查十對”進行處方審核，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通。實踐證明，這些措施非常有效，2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)有顯著改善。

近年來，抗菌藥物的濫用，給臨床用藥安全造成了巨大隱患，因此衛(wèi)生行政管理部門對其管理日益嚴(yán)格，醫(yī)院也制訂了諸多細(xì)則來規(guī)范其使用。除嚴(yán)格控制使用權(quán)限外，還建立了臨床用藥監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)及超常預(yù)警制度，使問題能被及時發(fā)現(xiàn)并盡快解決；對違反規(guī)定的醫(yī)師在每月的醫(yī)院簡訊上進行曝光，加以警示。由表3可見，上述制度的成效明顯。2013年，我院抗菌藥物DDDs下降非常明顯，DUI接近1，說明臨床應(yīng)用合理。

中成藥的DDDs呈上升趨勢，說明醫(yī)院中成藥的應(yīng)用日益廣泛，這與近年中成藥不良反應(yīng)較低、價格較便宜有關(guān)[6]。此外，消化系統(tǒng)用藥、心腦血管病用藥也有所增加，這與人們的生活水平提高、生活方式變化密切相關(guān)[7]。其他藥物的應(yīng)用總體保持平穩(wěn)。

綜上所述，系統(tǒng)化處方評估是醫(yī)療質(zhì)量和臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，而藥師的積極干預(yù)，配以醫(yī)院管理制度的完善和醫(yī)務(wù)信息科等部門的共同努力，能有效提高臨床治療水平、促進合理用藥。

參考文獻：

[1]黃小玲.門診西藥房不合理用藥處方調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2010，19(6):37-38.

[2]丁敬芳.處方合理性指標(biāo)及其效度的研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，14(1):80-83.

[3]劉喜軍.藥物使用系統(tǒng)復(fù)雜性及其綜合評價指標(biāo)體系的研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2004.

[4]VA National Research Steering Committee.Medication use evaluation toolkit[EB/OL].2007-09-01.[2010-02-20].http//www.pbm.va.gov/vamedsafe/MUE20Toolkit.pdf.

[5]李桂梅.實時處理門診藥房用藥不適宜處方[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(12):37.

[6]馬 勇.我院中成藥臨床應(yīng)用現(xiàn)狀調(diào)研與分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35(20):3 170-3 171.

[7]廖國平，黃昌全，張忠義.我院2008～2010年心腦血管中藥注射劑應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(7):115-117.