(中國人民解放軍第180醫(yī)院藥劑科，福建 泉州 362000)

醫(yī)院為了加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理與控制[1]，解決不合理用藥現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院藥學(xué)由傳統(tǒng)服務(wù)類型向技術(shù)服務(wù)類型的轉(zhuǎn)變，以體現(xiàn)“以患者為中心，以服務(wù)質(zhì)量為核心”的藥學(xué)服務(wù)理念，逐步建立了現(xiàn)代化的靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)。PIVAS是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程[2]。我院于2009年6月始開展靜脈用藥的集中調(diào)配和供應(yīng)，逐漸地實(shí)現(xiàn)從“醫(yī)-護(hù)”結(jié)合模式到“醫(yī)-藥-護(hù)”結(jié)合模式[3]，對(duì)提高輸液成品質(zhì)量、減少用藥錯(cuò)誤、減少藥品浪費(fèi)、降低醫(yī)療成本、加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)、提高護(hù)理質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛及發(fā)展臨床藥學(xué)等具有積極作用。筆者對(duì)我院PIVAS自開展以來藥師在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)的常見差錯(cuò)進(jìn)行了分析，并提出改進(jìn)對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集我院PIVAS自2009年6月開展至今出現(xiàn)的各類常見差錯(cuò)，參照國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)藥品說明書、《新編藥物學(xué)》[4]《常見400種中西藥注射液配伍禁忌手冊(cè)》[5]《國家處方集》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(2012版)》等，將常見差錯(cuò)進(jìn)行歸類和分析，并提出改進(jìn)策略。

2 差錯(cuò)及原因分析

2.1 電腦軟件系統(tǒng)不夠完善

我院PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)軟件不夠完善，需在運(yùn)行中不斷改進(jìn)、更新軟件系統(tǒng)。由此引起的差錯(cuò)主要體現(xiàn)為軟件系統(tǒng)在藥師醫(yī)囑審核后只能按照批次打印標(biāo)簽，而在調(diào)劑配置時(shí)卻需要按照藥品品種和溶劑對(duì)標(biāo)簽進(jìn)行分類，因此，在分類標(biāo)簽時(shí)容易導(dǎo)致標(biāo)簽丟失、溶劑混淆等；打印標(biāo)簽儀器在標(biāo)簽紙或碳帶用完時(shí)不會(huì)自動(dòng)暫停打印，常造成標(biāo)簽打印缺失，補(bǔ)打標(biāo)簽時(shí)如果未仔細(xì)核對(duì)易導(dǎo)致標(biāo)簽漏打或多打，使在調(diào)劑核對(duì)時(shí)會(huì)多出藥品和大輸液。

2.2 醫(yī)囑不合理

溶劑選擇錯(cuò)誤:由于藥物本身的理化性質(zhì)及其臨床治療的需要，SFDA藥品說明書對(duì)藥品使用的溶劑都做了明確規(guī)定，溶劑選擇錯(cuò)誤可能會(huì)影響藥物在溶劑中的穩(wěn)定性或藥物的治療效果。如依達(dá)拉奉注射液說明書要求必須用0.9%氯化鈉注射液稀釋，與各種有含糖分的輸液混合時(shí)會(huì)導(dǎo)致其濃度降低[6]；多烯磷脂酰膽堿注射液說明書規(guī)定嚴(yán)禁用含電解質(zhì)的溶劑溶解。另外，根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《中藥注射液臨床使用基本原則》，中藥注射液應(yīng)嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行配置，如香丹注射液說明書規(guī)定只能選擇5%或10%葡萄糖注射液為溶劑。詳見表1。

表1 說明書推薦固定溶劑使用的藥品

溶劑用量不當(dāng):由于藥物的藥理性質(zhì)，溶劑的用量不當(dāng)主要表現(xiàn)在溶劑用量過大或過小。如10%氯化鉀注射液用量7.5mL時(shí)應(yīng)選擇250mL的溶劑量，15mL則必須選擇500mL的溶劑量；如注射用磷酸肌酸1g應(yīng)選擇250mL的溶劑量，因?yàn)榭焖凫o脈滴注1g以上可能會(huì)引起心率失常。詳見表2。

表2 說明書要求溶劑用量的藥品

不合理配伍:藥物的理化性質(zhì)決定了其間的相互配伍穩(wěn)定性，不合理的用藥配伍可明顯減弱藥物的療效，或增強(qiáng)毒性，或直接導(dǎo)致配伍的輸液袋中出現(xiàn)沉淀等，從而導(dǎo)致治療失敗。如維生素K1為弱氧化劑，而維生素C為還原劑，兩者配伍會(huì)產(chǎn)生反應(yīng)而影響藥物性質(zhì)；三磷酸腺苷二鈉注射液含有磷酸根，注射用輔酶A的輔料中含有葡萄糖酸鈣，兩者配伍易結(jié)合形成磷酸鈣沉淀。詳見表3。

表3 說明書要求不能配伍的藥品

給藥劑量過大:給藥劑量影響藥物的療效，過大可能導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增多，過小則可能臨床療效不明顯。如注射用頭孢曲松鈉說明書要求成人常用量為每日1～2 g，最高劑量為每日4 g；如注射用七葉皂苷鈉說明書規(guī)定重癥患者可多次給藥，但每日總量不可超過20 mg，若超過則可能出現(xiàn)急性腎衰竭。詳見表4。

表4 說明書規(guī)定每日劑量限制藥品

藥品規(guī)格和數(shù)量錯(cuò)誤:護(hù)士由于長時(shí)間的緊張工作易疲勞，面對(duì)電腦下醫(yī)囑時(shí)易錄入錯(cuò)誤，如將5%葡萄糖注射液250 mL+維生素C 4支(規(guī)格為每支0.5 g)誤錄入為40支甚至400支；0.9%氯化鈉注射液250 mL 1袋+注射用拉氧頭孢鈉1 g誤錄入為0.9%氯化鈉注射液250 mL 2袋+注射用拉氧頭孢鈉1 g。我院的醫(yī)囑審核軟件系統(tǒng)并不能對(duì)單品種藥品審核，如護(hù)士醫(yī)囑錄入時(shí)將左氧氟沙星氯化鈉注射液1瓶錄入成100瓶，藥師審核醫(yī)囑時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。另外，我院PIVAS很多藥品都是一品雙規(guī)，藥品數(shù)目眾多，有些藥品的包裝和名稱相似，藥師很容易混淆藥品規(guī)格或名稱，如注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉1.5 g擺成注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉3 g，注射用頭孢唑肟鈉擺成注射用頭孢唑林鈉。

2.3 貼錯(cuò)標(biāo)簽

在PIVAS大輸液和藥品的調(diào)劑核對(duì)中，常出現(xiàn)貼錯(cuò)標(biāo)簽的錯(cuò)誤，如將0.9%氯化鈉注射液100 mL貼在0.9%氯化鈉注射液250 mL上；葡萄糖氯化鈉注射液250 mL貼在5%葡萄糖注射液500 mL上；轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250 mL(軟袋)貼在轉(zhuǎn)化糖注射液 250 mL(軟袋)上。

2.4 輸液配置差錯(cuò)

漏加或多加藥品:在配置工作間配置藥品時(shí)，我院實(shí)行護(hù)士與藥師搭配工作模式來負(fù)責(zé)全院長期醫(yī)囑靜脈用藥，配置者在層流臺(tái)每1個(gè)小時(shí)需配置的大輸液約100袋，工作量大且重復(fù)性高，易造成漏加或多加藥品。如醫(yī)囑處方為10%氯化鉀注射液5 mL(規(guī)格為每支10 mL)，但加了10 mL，且沒有在半量提示處簽名。

輸液袋漏液:整個(gè)輸液袋的配置工作均在百級(jí)層流臺(tái)操作，包括擺放大輸液、砂輪割安瓿瓶、注射器抽吸藥品輸液等，空安瓿瓶或注射器針頭易扎破輸液袋，如500 mL葡萄糖氯化鈉注射液質(zhì)地較薄容易被扎破導(dǎo)致漏液。臨床上肝臟疾病患者常需控制輸液量，因此醫(yī)師在開醫(yī)囑時(shí)常將250 mL液體減為100 mL，如肝臟疾病合并糖尿病患者處方木糖醇注射液(硬瓶)100 mL(規(guī)格為每瓶250 mL)+多烯磷酰膽堿注射液15 mL，而我院使用的注射器最大規(guī)格僅為50 mL，需反復(fù)抽液3次，易使木糖醇注射液玻璃瓶的橡皮塞針孔變大而導(dǎo)致漏液。

2.5 輸液袋分類病區(qū)錯(cuò)誤

我院PIVAS負(fù)責(zé)全院30多個(gè)病區(qū)的長期靜脈輸液藥物的配置工作，各個(gè)品種的藥品輸液袋從工作間配置完成后，還需分發(fā)到病區(qū)成品框中，經(jīng)配置復(fù)核后才由工人下送至各個(gè)病區(qū)，但在繁忙而緊張的工作環(huán)境下容易放錯(cuò)病區(qū)。如1病區(qū)的藥放到7病區(qū)，38病區(qū)的藥放到39病區(qū)，使得復(fù)核配置數(shù)量時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)。

3 改進(jìn)策略

3.1 升級(jí)優(yōu)化PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)

建立信息溝通本，將藥師使用醫(yī)囑審核軟件系統(tǒng)時(shí)出現(xiàn)的系統(tǒng)功能欠缺點(diǎn)和故障問題匯總統(tǒng)計(jì)，及時(shí)與我院信息科溝通，聯(lián)系軟件公司的工程師定時(shí)維護(hù)升級(jí)，增加需要的系統(tǒng)支持功能，排除故障，以逐步完善系統(tǒng)。如升級(jí)優(yōu)化醫(yī)囑處方打印系統(tǒng)，不僅可按批次打印還可按藥品品種打??；在打印紙或碳帶用完時(shí)，設(shè)置為自動(dòng)暫停打印，以避免標(biāo)簽的漏打和缺損。

3.2 建立貴重藥品盤點(diǎn)制度[1]

PIVAS每日對(duì)金額在20元以上的藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，盤點(diǎn)至藥品的最小單位，保障電子賬目與藥品實(shí)物相符。在盤點(diǎn)過程中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品擺藥是否錯(cuò)誤，可進(jìn)一步保障藥品調(diào)劑核對(duì)的正確性，減少用藥差錯(cuò)。

3.3 提高藥師審核醫(yī)囑能力

藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，多查閱臨床資料，翻閱藥品說明書，熟悉掌握藥品的適應(yīng)證、用法用量、溶劑選擇、配伍禁忌等信息；開展藥師下臨床制度，對(duì)不合理醫(yī)囑定期通報(bào)全院并告知科室，收集臨床需求，與臨床醫(yī)師溝通，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

3.4 建立PIVAS醫(yī)囑審核統(tǒng)一意見表

我院自PIVAS開展以來，藥師在審核醫(yī)囑時(shí)及時(shí)記錄不合理醫(yī)囑，定期整理、分析不合理醫(yī)囑，通過查閱藥品配伍禁忌資料，積累藥品說明書用法，對(duì)資料難以體現(xiàn)的及時(shí)向藥品廠家了解藥品知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，制訂適合我院PIVAS的醫(yī)囑審核統(tǒng)一意見表，以便藥師及時(shí)查閱。

3.5 建立超說明書用藥醫(yī)囑審核分級(jí)方法[12]

超說明書用藥在當(dāng)前藥物治療中發(fā)揮著重要作用。我院通過建立和實(shí)施超說明書用藥的分級(jí)處理流程，確保審方工作正常開展，可最大限度地滿足臨床治療需要，降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，為PIVAS提供借鑒和參考。對(duì)于臨床需要的超說明書用藥，臨床醫(yī)師需提供權(quán)威資料及應(yīng)用實(shí)例，充分考慮利弊關(guān)系，簽署超說明書用藥知情書，且患者享有知情權(quán)。

3.6 加強(qiáng)核對(duì)制度

配置人員拿批次匯總單擺藥時(shí)，應(yīng)一人拿藥一人核對(duì)藥品種類及數(shù)量；大輸液藥品調(diào)劑時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)核對(duì)大輸液種類、藥品規(guī)格及數(shù)量與標(biāo)簽是否一致；在配置工作間進(jìn)行混合調(diào)配前應(yīng)再次核對(duì)藥品數(shù)量、大輸液種類輸液、批次與標(biāo)簽是否一致后再進(jìn)行配藥；輸液成品出倉后應(yīng)核對(duì)大輸液與標(biāo)簽規(guī)格和種類是否一致再分病區(qū)；加強(qiáng)“四查十對(duì)”制度。

4 結(jié)語

我院自2009年開展PIVAS以來，通過引入藥師醫(yī)囑審方系統(tǒng)，審核不合理用藥醫(yī)囑，推行批次藥品調(diào)劑模式[13]，規(guī)范藥品的一體化配送[14]，并加強(qiáng)與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)，使不合理用藥醫(yī)囑得到了更正，保證了患者的用藥質(zhì)量，從而促進(jìn)了我院PIVAS的可持續(xù)性改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了臨床的安全、合理、有效用藥。

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