陳曙光，張旭鳴，莊穎峰，許 瑋，邱美光，許志賢

多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折的外科治療

陳曙光，張旭鳴，莊穎峰，許 瑋，邱美光，許志賢

目的探討多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折的外科治療方法。方法回顧性分析2007年1月至2012年12月福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院收治的21例行手術(shù)治療的多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折患者的臨床資料，術(shù)后觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果21例患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（14±3）個(gè)月。骨折愈合良好，未見骨折再移位、骨折不愈合及內(nèi)固定失效等。Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)12例、良7例、可2例，優(yōu)良率90%（19/21）。2例患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)略受限，主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉4個(gè)月恢復(fù)；另1例患者肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，外展架保護(hù)及理療配合下康復(fù)鍛煉3個(gè)月后恢復(fù)。結(jié)論手術(shù)治療多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折具有骨折愈合好、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，但要結(jié)合患者個(gè)體情況，選擇合適的內(nèi)固定方式。

多處創(chuàng)傷；肩胛骨；肩骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

單純肩胛骨骨折臨床少見，約占全身骨折的0.2%左右[1]。隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，多發(fā)傷合并肩胛骨骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。既往學(xué)者多傾向于對(duì)合并有多發(fā)傷的肩胛骨骨折采取保守治療[3-4]，但隨著骨科技術(shù)和內(nèi)固定材料的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療越來越受到骨科醫(yī)師的青睞，臨床上也取得了滿意的治療效果[5-6]。2007年1月至2012年12月我科對(duì)21例多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折患者采用手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，其中男13例，女8例；年齡19～53歲，平均年齡（36.1±8.1）歲。致傷原因：交通傷14例、墜落傷4例、重物砸傷3例。合并傷：多發(fā)性肋骨損傷12例、肺損傷10例、四肢及上肢骨損傷9例、腹部臟器損傷5例、脊椎損傷4例、顱腦損傷2例、臂叢神經(jīng)損傷1例。術(shù)前創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）[7]17～34分，平均ISS評(píng)分（24±4）分。Hardegger骨折分型[8]：肩胛體部骨折14例、肩胛盂緣骨折10例、肩胛頸骨折8例、肩胛岡骨折5例、肩胛盂窩骨折3例、肩峰骨折3例、喙突骨折1例?！案〖纭?例。入院到手術(shù)時(shí)間3～22 d，平均時(shí)間（6.8±2.8）d。

1.2 術(shù)前處理

患者入院后即予心電監(jiān)護(hù)、抗休克、患肢制動(dòng)處理，積極優(yōu)先處置危及生命的顱腦、胸部、腹部損傷和脊柱損傷。所有患者攝肩胛骨正側(cè)位X線片，行CT三維重建以明確骨折的具體位置、形態(tài)和移位程度。

1.3手術(shù)方法

患者全麻后取側(cè)臥位，患側(cè)上肢外展、上舉固定。采用改良肩后側(cè)入路，沿肩峰略偏向內(nèi)至肩胛下角作一弧形切口；仔細(xì)分離三角肌后內(nèi)角，向外側(cè)牽開，注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱動(dòng)脈；從岡下肌和小圓肌之肌間隙進(jìn)入肩胛骨，顯露肩胛盂、肩胛頸和大部分肩胛體部骨折，復(fù)位后選擇重建鋼板、異型板、松質(zhì)骨螺釘?shù)冗M(jìn)行固定。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢前臂功能位懸吊固定1周，先行肩部鐘擺式訓(xùn)練，然后逐漸增加擺臂、爬墻等基本鍛煉，3～4周開始行主動(dòng)功能鍛煉，以外展及上舉活動(dòng)為主。

1.5 觀察指標(biāo)

企業(yè)財(cái)務(wù)工作在新的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展背景下逐漸暴露出問題，通過對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的普及應(yīng)用，要實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)務(wù)工作的有效管理，不斷提高財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，編制科學(xué)的財(cái)務(wù)預(yù)算報(bào)告，創(chuàng)新企業(yè)財(cái)務(wù)管理模式。

觀察骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)：①優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肩周無(wú)疼痛，外展肌力5級(jí)；②良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周輕度疼痛，外展肌力4級(jí)；③可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級(jí)；④差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，肩周嚴(yán)重疼痛，外展肌力2級(jí)。

2 結(jié)果

本組患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間4～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（14±3）個(gè)月。骨折愈合良好，未見骨折再移位、骨折不愈合及內(nèi)固定失效等。Hardegger肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)12例、良7例、可2例，優(yōu)良率90%（19/21）。2例患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)略受限，主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉4個(gè)月恢復(fù)；另1例患者骨折復(fù)位時(shí)未重建肩袖功能，導(dǎo)致術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，外展架保護(hù)及理療配合下康復(fù)鍛煉3個(gè)月后恢復(fù)。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 多發(fā)傷合并肩胛骨骨折的診治原則

多發(fā)傷通常是指單致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷。嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重且復(fù)雜，ISS一般＞16分。根據(jù)Giannoudis[9]提出的骨科損傷控制原則，需要首先處理危及生命的損傷，再糾正低體溫、低血容量和凝血功能障礙等。

有研究報(bào)道顯示，90%的肩胛骨骨折存在合并傷，其中80%伴有肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷刃夭繐p傷，50%伴同側(cè)鎖骨、肱骨骨折及其臂叢神經(jīng)損傷等上肢損傷，48%伴顱骨骨折、腦挫傷等頭部損傷，26%伴脊柱損傷，11%伴血管損傷[10-11]。由于常常合并其他部位損傷，患者病情一般較為嚴(yán)重，肩胛骨骨折易被漏診，因此查體應(yīng)細(xì)致、全面，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的影像學(xué)評(píng)估，如拍攝肩關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位、腋位X線片及標(biāo)準(zhǔn)胸部正位X線片等。

對(duì)于不穩(wěn)定肩胛骨骨折的治療，需全面評(píng)估患者的損傷情況、年齡、一般狀態(tài)、骨折移位和成角情況等，采取個(gè)體化的治療方案。

圖1 多發(fā)傷合并不穩(wěn)定肩胛骨骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，40歲，車禍多發(fā)傷，ISS評(píng)分29分，Hardegger骨折分型：肩胛體、肩胛岡骨折）1A術(shù)前肩胛骨正位X線片 1B，1C術(shù)前肩胛骨CT三維重建圖片 1D術(shù)后3個(gè)月肩胛骨正位X線片

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)

嚴(yán)重的多發(fā)合并傷可能導(dǎo)致肩胛骨骨折手術(shù)延遲，而肩胛骨屬于松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，損傷時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致周圍軟組織粘連，骨痂大量形成，手術(shù)復(fù)位困難，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，因此需要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)。建議在病情許可的情況下，盡可能于傷后2周內(nèi)完成手術(shù)。本組患者入院至手術(shù)時(shí)間3～22 d，其中1例患者傷后22 d才進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折周圍大量纖維骨痂形成，清除骨痂后復(fù)位不滿意，術(shù)后功能恢復(fù)較差。

3.3 手術(shù)指征

對(duì)于不穩(wěn)定性肩胛骨骨折，國(guó)際上目前尚缺乏統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。我們結(jié)合文獻(xiàn)[12-14]的觀點(diǎn)提出：①肩胛頸骨折移位＞10 mm、成角＞40°，牽引無(wú)效；②肩胛盂骨折臺(tái)階移位＞3 mm或骨折達(dá)關(guān)節(jié)表面1/4，關(guān)節(jié)面分離或肱骨頭脫位嵌頓無(wú)法復(fù)位；③喙突骨折，喙肩韌帶或喙鎖韌帶損傷，骨折塊移位壓迫神經(jīng)血管束；④肩胛體部、肩峰或肩胛岡骨折移位＞5 mm；⑤肩胛骨骨折合并臂叢神經(jīng)損傷或通過肩胛切跡的骨折合并肩胛上神經(jīng)損傷，需手術(shù)探查；⑥合并同側(cè)鎖骨或肱骨外科頸骨折，出現(xiàn)“浮肩”。

3.4 手術(shù)體會(huì)

3.4.1 手術(shù)入路 本研究采用的改良肩后側(cè)入路是在傳統(tǒng)Judet后入路和外側(cè)入路[15-16]的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，切口起自肩峰下方肩關(guān)節(jié)后方，稍向內(nèi)側(cè)成弧形，沿肩胛骨外側(cè)緣偏內(nèi)向下延伸。如果骨折位于肩胛骨體部，切口則相應(yīng)向內(nèi)偏移。為顯露肩胛骨腋緣和肩胛頸盂部，適當(dāng)松解三角肌下緣，深層分離岡下肌和小圓肌間隙，根據(jù)骨折部位和類型在直視下進(jìn)行復(fù)位。該入路顯露操作容易，出血量少；可充分暴露肩胛頸后部，避免損傷肩胛岡基底部周圍的肩胛上血管神經(jīng)束；還可降低腑神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.2 內(nèi)固定 肩胛骨為凸凹不平、不規(guī)整的三角形扁狀骨，肩胛岡及肩胛骨內(nèi)外緣骨量較多，整個(gè)肩胛骨呈三角形框架“支撐柱”，重建鋼板可根據(jù)肩胛骨的解剖形態(tài)進(jìn)行塑形，既與肩胛骨貼服良好，又可達(dá)到確切的固定效果。對(duì)于肩胛骨體部粉碎性骨折，由于其體部較薄，即使達(dá)到解剖復(fù)位，也難以獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，因此我們采取部分重疊的內(nèi)固定方式，選用跟骨板等異形板，以保證內(nèi)固定牢靠穩(wěn)定。但本組2例應(yīng)用重疊內(nèi)固定的患者，術(shù)后岡上下肌正?；瑒?dòng)受到一定影響，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)略受限。提示我們應(yīng)用重疊內(nèi)固定時(shí)需考慮上述問題，可在重疊處加一墊片，以減少對(duì)岡上下肌的刺激。另外，對(duì)于合并肩袖損傷的患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)在骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)重建肩袖功能，以避免肩關(guān)節(jié)術(shù)后不穩(wěn)定。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:401.

[2]李波,宋先舟,陳繼革,等.多發(fā)傷合并不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的手術(shù)治療探討[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(6):501-503.

[3]Scavenius M,Sloth C.Fractures of scapula[J].Acta Orthop Belg,1996,62(3):129-132.

[4]Gosens T,Speigner B,Minekus J.Fracture of the scapular body:functional outcome after conservative treatment[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3):443-448.

[5] Wiedemann E.Fractures of the scapula[J].Unfallchirurg, 2004,107(12):1124-1133.

[6]Lantry JM,Roberts CS,Giannoudis PV.Operative treatment of scapular fractures:a systematic review[J].Injury,2008,39 (3):271-283.

[7] Copes WS,Champion HR,Sacco WJ,et al.The injury severity score revisited[J].J Trauma,1998,68(1):69-77.

[8] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].Bone Joint Surg,1984,66 (5):725-731.

[9]Giannoudis PV.Surgical priorities in damage control in polytrauma[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(4):478-483.

[10]Tadros AM,Lunsjo K,Czechowski J,et al.Multiple-region scapular fractures had more severe chestinjury than single-region fractures：a prospective study of 107 blunt trauma patients[J].J Trauma,2007,63(4):889-893.

[11]Weening B,Walton C,Cole PA,et al.Lower mortality in patients with scapular fractures[J].J Trauma,2005,59(6): 1477-1481.

[12]賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療[J].中華骨科雜志, 2003,23(2):100-104.

[13]Schandelmaier P,Blauth M,Schneider C,et al.Fractures of the glenoid treated by operation:a 5 to 23-year follow-up of 22 cases[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(2):173-177.

[14]錢洪剛,張里程,唐佩福.肩胛骨骨折手術(shù)療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(9):883-884.

[15]趙坤,梁品超.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].黑龍江醫(yī)學(xué), 2005,29(10):732-733.

[16]張翼,文皓,謝佰彤.肩胛骨外側(cè)緣直切口手術(shù)治療肩胛骨頸下和體部骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(6):424-426.

R641，R683.412

B

1674-666X（2014）03-0170-03

2014-04-13；

2014-05-14）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.008

350001福州，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院急診外科

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