石榮賜，李志輝，唐建春

Gamma三代釘及近端股骨防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨粗隆間骨折

石榮賜，李志輝，唐建春

目的探討應(yīng)用Gamma三代釘及近端股骨防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床效果。 方法 廣西靈川縣人民醫(yī)院對2009年1月至2012年12月收治的75例高齡股骨粗隆間骨折患者采用Gamma三代釘及PFNA治療。記錄患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評估治療效果。結(jié)果75例患者順利完成手術(shù)。隨訪時間9～12個月（平均10.6個月）。骨折愈合時間為4～9個月，平均愈合時間5.7個月。術(shù)后9個月髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯增加（P＜0.05）；術(shù)前和術(shù)后9個月患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分分別為（42±9）分和（91±9）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.993，P=0.000）。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)53例、良17例、可4例、差1例，優(yōu)良率為93%（70/75）。隨訪期間未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論Gamma三代釘及PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，近期療效滿意。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨螺絲；老年人

股骨粗隆間骨折是發(fā)生在股骨頸關(guān)節(jié)囊外至粗隆水平下方5 cm范圍內(nèi)的骨折[1]。隨著人類壽命的延長，高齡股骨粗隆間骨折患者逐年增加。老年人基礎(chǔ)疾病多，愈合能力差，保守治療時間長、并發(fā)癥風(fēng)險高，臨床上目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但術(shù)后骨折愈合時間長，髖關(guān)節(jié)活動度下降，療效不甚理想[2-3]。2009年1月至2012年12月我科采用Gamma三代釘及近端股骨防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治療75例高齡股骨粗隆間骨折患者，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者75例，男46例，女29例；年齡64～93歲，平均年齡（71.7±6.7）歲。受傷部位：左側(cè)41例、右側(cè)34例。致傷原因：摔傷59例、車禍傷16例。均為閉合型骨折，均符合股骨粗隆間骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。系統(tǒng)疾?。焊哐獕翰?9例、糖尿病14例、冠心病8例、肺部疾病12例、骨質(zhì)疏松26例。骨折改良Evans分型[5]：I型18例、Ⅱ型24例、Ⅲ型16例、Ⅳ型12例、V型5例。受傷至手術(shù)時間2～8 d（平均3.4 d）。

1.2 手術(shù)方法

了解患者病情，積極治療原發(fā)病，穩(wěn)定生命體征，進(jìn)行全面的術(shù)前評估。采用腰麻，患者取側(cè)臥位，身體前傾20°，牽引患肢至骨折復(fù)位滿意后固定，取股骨粗隆正中縱形切口，切口位于股骨大粗隆近端，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，沿肌纖維方向分離臀中肌至股骨粗隆。在粗隆頂點(diǎn)或偏內(nèi)側(cè)前中處穿入導(dǎo)針，沿股骨向遠(yuǎn)端進(jìn)入16 cm，C型臂X線機(jī)透視下觀察導(dǎo)針位于股骨中心，擴(kuò)張近端髓腔至15 cm，將合適的主釘安裝在導(dǎo)向器上，打入股骨髓腔內(nèi)，并在股外側(cè)近端置入螺旋刀片引導(dǎo)針，借用鉆頭將股骨近側(cè)皮質(zhì)沿導(dǎo)針鉆開，根據(jù)骨髓腔內(nèi)導(dǎo)針深度，將合適的PFNA沿導(dǎo)針錘入股骨，擰緊髓內(nèi)釘尾端螺帽。選用比擴(kuò)髓器直徑小1 mm的Gamma三代釘打入擴(kuò)大的髓腔端，注意不能打穿。常規(guī)縫合及放置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗感染和抗凝藥物，尼美舒利防止異位骨化，2 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后3 d根據(jù)患者情況酌情行功能鍛煉，2周后開始不負(fù)重站立，后根據(jù)患者自身情況加大運(yùn)動量，定期門診復(fù)查X線片觀察骨折部位恢復(fù)情況。

1.4 效果評價

記錄患者髖關(guān)節(jié)運(yùn)動情況，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[6]評估療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差比較，兩組比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例患者順利完成手術(shù)。隨訪時間9～12個月（平均10.6個月）。骨折愈合時間為4～9個月，平均時間5.7個月。手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)活動度見表1。術(shù)后9個月髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯增加，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前和術(shù)后9個月患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分分別為（42±9）分和（91±9）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.993，P=0.000）；術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)53例、良17例、可4例、差1例，優(yōu)良率為93%（70/75）。隨訪期間未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨粗隆間骨折在全身骨折中占2%～4%，其中約90%發(fā)生在65歲以上的老年人[7]。高齡骨折患者常伴有各種內(nèi)科疾病，保守治療周期長，易發(fā)生各類并發(fā)癥，致死率和致殘率較高；對于無手術(shù)禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)通常是首選的治療方法，但此類骨折往往因骨質(zhì)疏松引起，故對內(nèi)固定物的選擇有特殊要求[8]。

髖關(guān)節(jié)是下肢活動的關(guān)鍵部位，具有屈、伸、收、展、旋內(nèi)、旋外的作用，是人體保持直立的基礎(chǔ)。股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)不良將對髖關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生巨大阻礙，從而影響患者預(yù)后。目前，臨床上常用的內(nèi)固定物如股骨近端鎖定板、動力髖螺釘?shù)纫自斐审y關(guān)節(jié)活動度下降，增加嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[9-10]。近年來PFNA和Gamma三代釘在股骨粗隆間骨折患者的治療方面應(yīng)用廣泛，前者可減少出血、縮短手術(shù)時間，后者在恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥發(fā)生等方面具有優(yōu)勢[11]，還可提高骨折復(fù)位質(zhì)量[12]。二者聯(lián)合使用可對周圍的松質(zhì)骨產(chǎn)生擠壓作用，使主釘與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成錨合力，固定更加牢靠；維持股骨頭血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合；對膠原纖維進(jìn)行定向、有序塑造，提高功能恢復(fù)效果；維持髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，改善術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度，保證患者術(shù)后早期即可進(jìn)行適當(dāng)坐起、下蹲等功能鍛煉，盡快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[13]。本組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前顯著增加，功能活動基本恢復(fù)正常；術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于術(shù)前，優(yōu)良率達(dá)93%，近期療效顯著。

表1 手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°，n=75）

表1 手術(shù)前后患者髖關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°，n=75）

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后9個月t值P值屈曲24.2±5.1 89.4±8.7 1.981 0.000伸展9.2±5.6 13.2±3.6 2.013 0.005內(nèi)收11.5±2.4 25.7±1.8 1.976 0.008外展14.3±3.7 30.9±3.2 2.001 0.000外旋10.6±3.1 33.5±2.7 1.976 0.000內(nèi)旋15.5±4.3 43.5±3.1 2.024 0.00

[1]李學(xué)則,朱輝,徐偉.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(11):155-156.

[2]王鐵軍,張彪,楊濤,等.骨小梁指數(shù)及手術(shù)方式對高齡股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的影響研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,9 (25):55-57.

[3] Malkani AL,Rand JA.Subcapital femoral neck fracture following open reduction and internal fixation of an intertrochanteric hiip fracture using a sliding screw and side plate[J].Orthop Rev,1993,22(4):469-472.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008.

[5] Evans EM.The treatment of trochanteric fractures of the femur[J].J Bone Joint Surg Br,1949,31B(2):190-203

[6] Harris WH.Advances in total hip arthroplasty:the metalbacked acetabular component[J].Clin Orthop Relat Res, 1984,(183):4-11

[7]黃成國.股骨粗隆間骨折治療綜述[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬刊, 2011,24(6):2844-2845.

[8]蒙德,黃展華,黃俊潮,等.高齡股骨粗隆間粉碎性骨折行髖關(guān)節(jié)置換療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,(S1):59-60.

[9]江暉,李肖生,羅湘軍.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(7):1068-1069.

[10]王強(qiáng),常培軍.老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療及并發(fā)癥原因分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(3):373-375.

[11]Yaozeng X,Dechun G,Huilin Y,et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotaton and the third generation of gamma nail[J]. Injury,2010,41(12):1234-1238.

[12]Yang YH,Wang YR,Jiang SD,et al.Proximal femoral nail antirotation and third-generation Gamma nail:which is a better device for the treatment of intertrochanteric fractures? [J].Singapore Med J,2013,54(8):446-450.

[13]姜星明,李灝,程勇,等.翻修柄假體在高齡股骨粗隆間骨折中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2013,21(11):68-69.

R683.421，R687.33

B

1674-666X（2014）02-0115-03

2014-01-21；

2014-02-24）

（本文編輯：張 輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.02.010

541299廣西，靈川縣人民醫(yī)院骨科

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