帥海濤，張文峰，彭小斌

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六臨床部　放射科，福建　福州　350002

麻醉臨床信息管理系統(tǒng)在我院的應用

帥海濤，張文峰，彭小斌

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院四七六臨床部放射科，福建福州350002

[摘要]目的探討以電子病歷（EMR）為核心的麻醉臨床信息管理系統(tǒng)的應用效果。方法對比實施麻醉臨床信息系統(tǒng)前后我院麻醉科醫(yī)護人員的工作流程和工作效率。結(jié)果應用麻醉臨床信息系統(tǒng)可生成手術麻醉EMR，改變了麻醉文書手寫的記錄方式。結(jié)論該系統(tǒng)的應用提高了麻醉科醫(yī)護人員工作效率，實現(xiàn)了麻醉醫(yī)療文檔管理信息化。

[關鍵詞]麻醉臨床信息系統(tǒng)；電子病歷；醫(yī)院信息系統(tǒng)

麻醉臨床信息系統(tǒng)是用于手術室和麻醉科的臨床醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，主要用于管理和記錄與手術、麻醉相關的各項醫(yī)療數(shù)據(jù)，以便實現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和利用，提供科室管理功能[1]。本系統(tǒng)通過自動采集生命體征信息、自動生成麻醉記錄、自動生成電子病歷，從而徹底改變了傳統(tǒng)手寫文書的記錄方式，提高了麻醉科醫(yī)護人員的工作效率和手術麻醉質(zhì)量，并為患者贏得了更多的醫(yī)護關注時間[2]。

1　麻醉臨床信息系統(tǒng)在我院的實施

我院于2013年初引進了麥迪斯頓公司的麻醉臨床信息系統(tǒng)。其功能主要有：① 由“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)中取得患者的基本信息和術前檢查、檢驗信息；② 根據(jù)醫(yī)囑生成手術記錄，并記錄術中信息；③ 連接監(jiān)護儀、麻醉機等儀器并自動記錄相關信息；④ 自動生成麻醉記錄單和麻醉報告。目前我院麻醉臨床信息系統(tǒng)共連接麻醉機7臺，監(jiān)護儀7臺。所有儀器產(chǎn)生的記錄通過統(tǒng)一的網(wǎng)絡傳輸至核心服務器存儲。醫(yī)生通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的醫(yī)生工作站即可訪問所需信息。

2　麻醉臨床信息系統(tǒng)的配置

2.1硬件配置

麻醉臨床信息系統(tǒng)的硬件配置以“軍衛(wèi)一號”的硬件配置為依托，將麻醉科所使用的監(jiān)護儀、麻醉機等儀器接入網(wǎng)絡即可。

2.2軟件配置

麻醉臨床信息系統(tǒng)的軟件分為服務器端和客戶端，服務器端需安裝IIS、.Net framework2.0或以上版本；客戶端需要安裝Net framework2.0或以上版本和MicroSoft Office 等；同時還建議安裝數(shù)據(jù)庫管理工具，如P/L SQL Developer或SQL Server Management Studio。

3　引入麻醉臨床信息系統(tǒng)前后的工作流程對比

引入麻醉臨床信息系統(tǒng)之前的工作流程為：① 醫(yī)生在醫(yī)生工作站開出手術申請單交由麻醉科安排；② 麻醉科工作人員錄入費用，并安排手術日期和手術室；③ 手術當日簡單記錄手術內(nèi)容和麻醉信息等[3]。

引入麻醉臨床信息系統(tǒng)后的工作流程，見圖1。

圖1　麻醉臨床信息系統(tǒng)工作流程圖

4　麻醉臨床信息系統(tǒng)的功能

麻醉臨床信息系統(tǒng)的功能是嚴格按照手術進程設置的[4]。術前下達手術通知單，核對患者病史以及查體情況進行手術前麻醉評估；術中記錄加藥過程、血氣分析情況以及其他事件，并自動記錄患者所使用的監(jiān)護儀、麻醉機等設備的測量信息；術后自動生成麻醉總結(jié)記錄、麻醉報告等，可對該手術進行術后總結(jié)以及手術回顧；另外還配有麻醉臨床專家咨詢系統(tǒng)和麻醉護理系統(tǒng)等輔助業(yè)務和科室管理系統(tǒng)[5]。

（1）術前準備。在開始手術前，需根據(jù)患者情況填寫術前準備信息，使用該系統(tǒng)核對患者基本信息、回顧患者病史，查詢患者心血管與呼吸系統(tǒng)、內(nèi)臟血液、內(nèi)分泌以及神經(jīng)系統(tǒng)等情況，為手術做好準備，并做好手術前麻醉評估，確定患者麻醉時的體征方式、麻醉方式以及麻醉用藥等信息[6]。如該病人為急診手術者，則可直接選擇急診手術，填寫患者編號即可。填寫完必要信息后，開始進行手術，并開啟手術信息記錄過程，同時術前信息頁將被鎖定[7]。

（2）術中加藥。術中加藥按需要分為2種：① 立即加藥。采用立即加藥時僅增加1條術中加藥記錄，適用于緊急情況，所加藥物信息在緊急情況處置完畢后補充完整；② 正常加藥。在非緊急情況下則選擇正常加藥，用戶可填寫加藥詳細信息。

（3）術中事件。術中事件包括手術開始、手術結(jié)束、入室、出室、動脈穿刺、誘導、氣管插管、中心靜脈穿刺、下浮漂導管、劈胸骨、主動脈插管、插入腔方管、開始體外轉(zhuǎn)流、停體外轉(zhuǎn)流、灌入停跳液、復溫、主動脈開放、主動脈側(cè)壁鉗、血管吻合完畢、關胸等?？捎涗浭录l(fā)生時間和內(nèi)容等相關信息。

（4）術中血氣分析。選擇術中血氣分析功能時，可由用戶填寫某時間點上進行血氣分析所得的測量結(jié)果，包括PH、PO2、Na+、K+、Ca2+、Hct、H2CO3、TCO2、SAT、ACT(s)、BE-E、Hb、Glu、Lac、BUN等。

（5）術中自動參數(shù)記錄。系統(tǒng)通過連接監(jiān)護儀、麻醉機等設備，對術中儀器測量參數(shù)進行連續(xù)采集、記錄并形成數(shù)據(jù)表格和曲線，該過程無需人工干預，系統(tǒng)可根據(jù)用戶設置的各參數(shù)上、下限進行報警。

（6）自動生成麻醉單。系統(tǒng)根據(jù)自動測量參數(shù)、加藥信息、事件信息自動生成麻醉單，并實時更新，麻醉單上部顯示加藥信息（如藥名、劑量、是否連續(xù)加藥、連續(xù)加藥時間長度等），中部顯示自動測量參數(shù)，下部顯示術中事件。

（7）術后總結(jié)。手術結(jié)束后，可由醫(yī)生填寫術后總結(jié)，對整個手術過程情況進行回顧。如所使用的麻醉方法帶來的麻醉效果是否滿意、是否使用快速麻醉以及麻醉效果、病人穿刺時的體位及效果如何等。最終由麻醉醫(yī)生對本次手術的麻醉效果給予整體評價并提出改進措施。

（8）自動生成麻醉報告。系統(tǒng)可根據(jù)術中信息、術中事件等已記錄的術中信息自動生成可打印的手術報告。簡化了麻醉醫(yī)生工作。

（9）手術回顧?？筛鶕?jù)不同的檢索條件進行組合檢索，系統(tǒng)會查詢患者手術信息，并在術前、術中、術后頁中進行顯示。

（10）統(tǒng)計和查詢功能?？梢愿鶕?jù)手術日期、手術等級、手術內(nèi)容、麻醉方式、手術間等關鍵字進行查詢，以回顧某一功能段內(nèi)的所有手術情況。還可以根據(jù)需求進行統(tǒng)計，如某一時間內(nèi)某科室實施的手術量、手術成功率等信息。

（11）手術護理。主要由麻醉科護士負責，其功能主要包括麻醉信息錄入、手術麻醉費用錄入、手術護理情況錄入、麻醉護理排班等。

（12）臨床麻醉專家咨詢系統(tǒng)?？梢约皶r為麻醉醫(yī)師提供必要的參考信息，如某麻醉藥品的用法、用量等。

（13）參數(shù)設置。該功能可使醫(yī)生對系統(tǒng)各字典及全局參數(shù)進行設置，如麻醉方法的內(nèi)容、術中事件的內(nèi)容、使用藥品的名稱等，以簡化使用該系統(tǒng)時需輸入的文字信息。

5　結(jié)論

我院麻醉臨床信息系統(tǒng)的應用實現(xiàn)了以下功能：① 支持麻醉手術全過程中的病人各種生理數(shù)據(jù)的自動采集、處理，實現(xiàn)了麻醉手術信息的數(shù)字化管理；② 對患者手術中的異常數(shù)據(jù)可自動監(jiān)測、預警、質(zhì)控，有效降低了患者手術麻醉的風險；③ 支持實時動態(tài)顯示趨勢圖、心電波形等功能，麻醉臨床信息系統(tǒng)主任工作站可對所有手術情況進行監(jiān)控，并可同時跟蹤多臺手術麻醉進展；④ 具有醫(yī)療效果定量評分功能，可生成完整規(guī)范的手術麻醉醫(yī)療文書報表；⑤ 可以幫助麻醉科主任、醫(yī)院管理部門實時了解麻醉科的手術量，麻醉方法、麻醉用藥等工作情況，可為科室業(yè)務發(fā)展情況提供數(shù)據(jù)支持；⑥ 臨床麻醉專家咨詢系統(tǒng)可以為麻醉醫(yī)師提供必要的參考信息；⑦ 手術護理系統(tǒng)可以幫助麻醉科護士管理各種麻醉信息、進行麻醉護理排班和麻醉費用錄入；⑧ 麻醉醫(yī)患協(xié)同平臺包括家屬等待區(qū)公告、各種宣教平臺、手術室入口信息發(fā)布平臺、手術進程跟蹤顯示系統(tǒng)、手術轉(zhuǎn)運通道信息發(fā)布系統(tǒng)；⑨ 與HIS、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）、電子病歷（EMR）等平臺實現(xiàn)無縫連接，數(shù)據(jù)完全共享，實現(xiàn)廣譜設備集成共享平臺，即將監(jiān)護儀、呼吸機、麻醉機、血氣分析儀等不同產(chǎn)家、不同型號的監(jiān)護設備數(shù)據(jù)集成到一起，并且將數(shù)據(jù)永久儲存于服務器中[6]。

麻醉臨床信息系統(tǒng)以麻醉科手術室的設備為基礎，整合手術流程和整體醫(yī)療信息，該系統(tǒng)的應用可以讓手術室醫(yī)護人員實時獲取、記錄手術患者的各項相關信息，將手術室工作人員、設備以及患者集成在統(tǒng)一的平臺上；形成了EMR，提高了工作效率并改善了工作流程，實現(xiàn)了手術室工作的全面數(shù)字化[8]；使工作人員避免了重復勞動，大大減少了人為失誤，從而提高了其工作效率和準確率。優(yōu)化的工作流程縮短了患者等候手術的時間，患者家屬也可通過等候區(qū)公告、手術信息發(fā)布平臺等信息發(fā)布渠道獲得患者的手術及進展信息，更為清晰明確地了解手術進展[2]。

麻醉臨床信息系統(tǒng)的運行讓我們感受到了信息化的便捷，同時我們也要立足科室的實際使用情況對醫(yī)院的信息化提出更高的要求，不斷發(fā)展和完善麻醉臨床信息系統(tǒng)。

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作者郵箱：sht_123456789@sina.com

[中圖分類號]R197.324

[文獻標志碼]C

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.03.044

[文章編號]1674-1633(2014)03-0125-03

收稿日期：2013-08-26

通訊作者：彭小斌，福州總醫(yī)院第四七六臨床部信息科主任，副主任醫(yī)師。

Application of Clinical Anesthesia Information Management System in the Hospital

SHUAI Hai-tao, ZHANG Wen-feng, PENG Xiao-bin
Department of Radiology, 476 Clinical Section, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command, Fuzhou Fujian 350002, China

Abstract：ObjectiveTo explore the application effect of the clinical anesthesia information management system which regards electronic medical record as its core component in our hospital.MethodsTo compare the working process and working effciency of medical staff in anesthesia department before and after using the clinical anaesthesia information management system.ResultsAnesthesia electronic medical records can be generated with the application of the system, which has changed the handwritten way of recording anesthesia documents.ConclusionThe work effciency of medical staff in anesthesia department has been improved with the application of the system, which has achieved management informatization of anesthesia medical documents.

Key words：clinical anesthesia information management system; electronic medical record; hospital information system