謝統(tǒng)明，羅文君，謝齊群

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518109)

鄰指帶指動脈逆行皮瓣治療第2～5指中節(jié)皮膚缺損效果觀察

謝統(tǒng)明，羅文君，謝齊群

(深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東 深圳 518109)

目的探討鄰指帶指動脈逆行皮瓣治療第2～5指中遠節(jié)皮膚缺損的臨床效果。方法選擇第2～5指中遠節(jié)損傷，皮膚缺損患者80例，分為觀察組和對照組各40例，觀察組采用鄰指指動脈逆行島狀皮瓣治療，對照組則實施單純鄰指皮瓣治療，比較兩組患者術后皮瓣感覺恢復、術后供區(qū)指側方感覺恢復情況，并統(tǒng)計術后患指活動角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈比例。結果觀察組術后皮瓣感覺恢復和術后供區(qū)指側方感覺恢復在S2及以下者占20.0%，顯著低于對照組的47.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.765，P＜0.05)，術后患指活動角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈的比例均顯著低于對照組(P＜0.05)。結論鄰指指動脈逆行島狀皮瓣修復手指中節(jié)皮膚及軟組織缺損，能恢復患指軟組織缺損、恢復術后皮瓣感覺及術后供區(qū)指側方感覺，是一種較好的修復中遠節(jié)皮膚缺損的手術方法。

鄰指帶指動脈；逆行皮瓣；指中遠節(jié)皮膚缺損

1.2 手術方法 術前所有患者均簽署知情同意書。觀察組在完善術前準備后對所有患者實施臂叢神經阻滯，并徹底清創(chuàng)傷口，分離兩斷端的指神經后實施神經吻合。根據創(chuàng)面大小擬定皮瓣和血管蒂長度，取近節(jié)指間關節(jié)下2～3 mm處為旋轉點，根據指根部皮膚缺損面積確定皮瓣大小，取指蹼背側面，采用指側方齒狀切口或正中切口處理血管蒂。皮瓣大小應超過指背和指掌側正中線，盡量沿指背側行走，采用0.5～1.0 cm長血管蒂，并以指動脈為前界，皮瓣蒂部呈小三角形式樣，將皮瓣轉移到缺損區(qū)時，在切口處將三角形頂端插入皮下以覆蓋帶蒂皮瓣，并擴大帶蒂皮瓣旋轉處皮下隧道。以指固有動脈及神經缺損的長度為參考，將指神經背側支向背側切口延長，并分離神經端，置入皮瓣內。以皮瓣指掌側為切口直至指神經屈肌腱側，逐層分離指固有動脈后離斷動脈近心端，逆行翻轉帶筋膜蒂皮瓣，術中注意保證皮瓣血液供應，之后切開蒂部皮膚至患肢，并根據所需帶蒂皮瓣長度進行移植。對照組則實施單純鄰指皮瓣治療。

1.3 觀察指標 在患者出院時，比較兩組患者術后皮瓣感覺恢復、術后供區(qū)指側方感覺恢復情況，并統(tǒng)計術后患指活動角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈比例?；謴颓闆r分級標準：S0，功能嚴重障礙或永久麻痹；S1，中重度功能障；S2，中度功能障礙；S3，輕度功能障礙；S4，正常。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后皮瓣感覺恢復情況 觀察組術后皮瓣感覺恢復在S2及以下者占20.0%，顯著低于對照組的47.5%(χ2=6.765，P＜0.05)，術后皮瓣感覺恢復在S3及以上者占80.0%，顯著高于對照組的52.5%(χ2= 6.765，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后皮瓣感覺恢復情況比較（例）

2.2 兩組術后供區(qū)指側方感覺恢復情況 觀察組術后供區(qū)指側方感覺恢復在S2及以下者為40.0%，顯著低于對照組的52.5%(χ2=12.579，P＜0.05)，術后供區(qū)指側方感覺恢復在S3及以上者占60.0%，顯著高于對照組的47.5%(χ2=12.579，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組術后供區(qū)指側方感覺恢復情況（例）

2.3 術后患指活動角度、畏寒和皮膚破潰未愈情況 觀察組術后患指活動角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈者均顯著低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表3。圖1～3為患者手術治療前后的情況，該皮瓣治療效果較好，可恢復患者皮膚的完整性。

表3 術后患指活動角度、畏寒和皮膚破潰未愈情況比較[例(%)]

圖1 治療前，右第2～4指中遠節(jié)以上皮膚缺損

圖2 術中選擇右第2～4指皮瓣后

圖3 手術治療后

3 討論

對于手指中遠節(jié)皮膚及軟組織的缺損，在治療中遠節(jié)指掌側皮膚軟組織包括血管神經缺損時不但要盡量恢復患指外觀和功能[4]，還要優(yōu)先挑選附近損傷小、成功率較高的皮瓣進行修復[5]。本研究觀察組使用的皮瓣切取方法是根據預先設計的皮瓣，沿指背側基底部到伸指肌腱邊緣做切口，掀起皮瓣向手掌旁翻起，顯露皮瓣內指固有動脈及指背神經。

以前認為手指中遠節(jié)皮膚軟組織受損后會波及中遠節(jié)指動脈交通支，同指指動脈逆行島狀皮瓣不適用于同指中遠節(jié)[6]。但我們通過實踐表明手指近節(jié)指間關節(jié)以遠皮膚軟組織的缺損、肌腱外露等，進行皮瓣移植時只要其能通過指掌弓及關節(jié)支，便可臨近指動脈獲取良好血供[7]。保持皮瓣旋轉點與創(chuàng)緣高度一致，保持蒂寬5 mm，且與創(chuàng)緣5 mm或離近節(jié)指間關節(jié)2～3 mm以上，并不越過近節(jié)指間關節(jié)[8]。指動脈逆行島狀皮瓣不適用于損傷超過近節(jié)指間關節(jié)以及缺損面積超過手指1/2者[9]。本組發(fā)現(xiàn)觀察組術后皮瓣感覺恢復和術后供區(qū)指側方感覺恢復在S2及以下的比例均低于對照組，術后皮瓣感覺恢復和術后供區(qū)指側方感覺恢復在S3及以上的比例均高于對照組，究其原因可能是，該皮瓣包含指神經背側支，能夠將中節(jié)缺損的指神經修復，使皮瓣及指端的部分感覺得到恢復。

鄰指指動脈逆行島狀皮瓣的血管神經處于皮膚表層且位置較為固定，有利于手術分離，簡單簡單易行，手術成功率高，并且不需要處理指動脈吻合的問題[10]。切取皮瓣時留了較寬的背側筋膜蒂，能夠保障保證靜脈回流及因手術操作導致的指對側血管吻合支血供障礙[11]?？偨Y我院手術經驗，手術前應該通過多普勒超聲或進行手指Allen試驗，對指動脈功能有較為全面的了解。手術采用無創(chuàng)操作法，通過尖刀銳性分離，能夠有效避免對指神經或指動脈造成損傷[12]。在獲取皮瓣時，將皮膚與皮下軟組織以3/0絲線縫合，最多3針，避免術后粘連而影響皮瓣供血[13]。在對指神經背側支進行分離時，應先分離指神經干，使指神經背側支位于皮瓣內，兩端切斷后使用9/0無創(chuàng)縫線進行標記，方便與創(chuàng)面內指神經斷端吻合[14]。同時應注意在對皮瓣內神經進行分離時應注意保護指動脈不受損傷。

本組研究結果顯示，觀察組術后患指活動角度小于25°、患指畏寒、皮膚破潰未愈的比例均顯著低于對照組。觀察組患者選擇的帶蒂皮瓣位于掌背皮下組織淺層，保持固定行走方向，其復雜的網狀結構能夠持續(xù)保持皮膚、肌鍵和神經等的充足供養(yǎng)，并通過豐富網狀分布吻合支維持供血，保證了移植皮瓣的成活率。在對皮瓣進行逆行分離時保留皮瓣蒂部血管的軟組織，能夠增加皮瓣的靜脈回流，提高了手術成功率[15]。

綜上所述，鄰指指動脈逆行島狀皮瓣修復手指中遠節(jié)皮膚及軟組織缺損，能在恢復患指軟組織缺損的同時，較好的恢復術后皮瓣感覺及術后供區(qū)指側方感覺，減少手術后發(fā)現(xiàn)患指畏寒、皮膚破潰未愈，恢復患指運動功能，值得臨床推廣。

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R751.05

B

1003—6350（2014）23—3532—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1379

1 資料與方法

謝統(tǒng)明。E-mail：xtm55@163.com

2014-05-12)

手部發(fā)生外傷的概率較高，其中最為常見的是手指末端缺損[1]。因為手指功能的特殊性，手術中會追求將傷指長度的恢復。當前有很多種皮瓣可供選擇，但目前對手指末端軟組織缺損的修復仍沒有較好的解決方案[2]。采用指動脈逆行島狀皮瓣治療，皮瓣的色澤和質料和受區(qū)基本相同，手術后手指功能的恢復令人滿意且外觀較佳，皮瓣本體知覺恢復好，是近端指間關節(jié)和皮膚軟組織修復的理想選擇。和鄰指皮瓣、交臂皮瓣及胸、腹部皮瓣治療不同，此皮瓣術后不需要長時間固定，且規(guī)避了斷蒂二次手術，減少了指關節(jié)僵硬的發(fā)生率，其操作簡單易行，不影響其他手指的血液供應[3]。筆者使用指動脈逆行島狀皮瓣治療第2～5指中節(jié)皮膚缺損，并與實施單純鄰指皮瓣治療的患者進行比較，現(xiàn)將結果報道如下：

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月我院收治的第2～5指中遠節(jié)損傷的皮膚缺損患者80例，按照隨機數字法分為觀察組和對照組各40例，觀察組中男性28例，女性12例；年齡18～50歲，平均(28.6±2.3)歲；切割傷30例，軋壓傷10例，修復用皮瓣面積1.0 cm×1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。對照組中男性27例，女性13例；年齡18～50歲，平均(28.8±2.5)歲；切割傷29例，軋壓傷11例，修復用皮瓣面積1.0 cm× 1.0 cm～2.5 cm×1.5 cm。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及修復用皮瓣面積等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。