李軻東，張崇國，管 敬，馮玉明，周 良

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京 210011)

動(dòng)脈粥樣硬化所致下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞患者的血管腔內(nèi)治療及療效觀察

李軻東，張崇國，管 敬，馮玉明，周 良

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇 南京 210011)

目的探討動(dòng)脈粥樣硬化所致下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞血管腔內(nèi)治療的臨床可行性及應(yīng)用價(jià)值。方法2009年1月至2013年12月我科收治經(jīng)CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞患者36例(42條患肢)，將行經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(PTA)或/和支架植入術(shù)治療。按照Fontaine分型治療后臨床癥狀改善1級或1級以上為臨床成功，PTA后血管殘余狹窄小于30%為技術(shù)成功。通過術(shù)后臨床癥狀改善和CTA/MRA隨訪來評價(jià)治療效果。結(jié)果PTA技術(shù)成功率為95.2%(40/42)，1條技術(shù)不成功，1例術(shù)后合并動(dòng)脈血栓，無血管夾層形成。39條肢體癥狀改善明顯，2條無明顯改善，踝肱指數(shù)從(0.50±0.11)至(0.82±0.15)。術(shù)后隨訪6個(gè)月Fontaine分型提高1、2、3級的患者分別為23例、13例和4例(40條患肢)。隨訪3～15個(gè)月，1條股動(dòng)脈在12個(gè)月再次閉塞，1條脛后動(dòng)脈術(shù)后8月再次閉塞，通暢率為92.8%。結(jié)論動(dòng)脈粥樣硬化所致下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞腔內(nèi)介入治療是安全，有效的，其有助于改善下肢血運(yùn)，提高通暢率，改善患者生存質(zhì)量，提高中長期保肢率。

動(dòng)脈粥樣硬化；下肢動(dòng)脈狹窄閉塞；介入治療

下肢動(dòng)脈血管管腔狹窄或閉塞的常見病因是動(dòng)脈粥樣硬化，初期表現(xiàn)為行走后疼痛，即間隙性跛行，進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為靜息痛、足底潰瘍或壞疽[1]。傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)治療，包括內(nèi)膜剝脫術(shù)及血管旁路移植術(shù)，但是多數(shù)患者年齡偏大，合并其他重要臟器的疾病，難以耐受較大的手術(shù)創(chuàng)傷。我院2009年1月至2013年12月經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)(Percutaneous endovascular angioplasty，PTA)或/和血管內(nèi)支架植入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞36例(42條患肢)，經(jīng)隨訪療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年12月經(jīng)CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化性下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者36例(42條患肢)，其中男性20例，女性16例；年齡62～85歲，平均72歲；合并高血壓18例，糖尿病4例，糖尿病合并高血壓4例。踝肱指數(shù)為(0.50±0.11)。臨床表現(xiàn)為下肢慢性缺血癥狀，間隙性跛行及肢體的壞死，病程0.5個(gè)月至5.0年，平均2.5年。全部患肢足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或未觸及，肢體皮溫明顯降低。下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞部位分布：髂動(dòng)脈狹窄3例(3條患肢)，髂動(dòng)脈伴股腘及腘以下動(dòng)脈狹窄和閉塞共6例(6條患肢)，髂-股動(dòng)脈狹窄和閉塞共21例(21條患肢)，股-腘動(dòng)脈狹窄或閉塞9例(9條患肢)，腘動(dòng)脈以下狹窄和閉塞9例(12條肢體)；狹窄長度2～5 cm，平均3 cm，閉塞長度2.0～10.0 cm，平均6.5 cm。按照Fontaine分型見表1。

表1 根據(jù)下肢缺血臨床表現(xiàn)分為四級

1.2 治療方法 所有手術(shù)操作均在家屬及患者知情同意的情況下于DSA下進(jìn)行。病變于股淺動(dòng)脈中段以遠(yuǎn)的行患側(cè)肢體股動(dòng)脈穿刺，向遠(yuǎn)端股淺動(dòng)脈置血管鞘，合并髂動(dòng)脈病變或病變在股淺動(dòng)脈近端時(shí)采用健側(cè)向心方向置血管鞘。局麻后穿刺股動(dòng)脈，置入導(dǎo)管鞘，先插入超滑導(dǎo)絲，通過狹窄或閉塞段血管，跟入導(dǎo)管通過狹窄及閉塞段，交換硬滑導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管，硬滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下4F或5F球囊導(dǎo)管于狹窄部位，球囊直徑多為1.5～8.0 mm、長度2.0～6.0 cm球囊。以標(biāo)準(zhǔn)壓力泵注入稀釋的造影劑，8～10個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張時(shí)間一般為2～3 min，待狹窄段擴(kuò)張后腘動(dòng)脈以上置入金屬支架(長度4～12 cm，直徑5～10 mm)，腘動(dòng)脈以下僅行球囊擴(kuò)張術(shù)，拔除導(dǎo)管導(dǎo)鞘后采用穿刺點(diǎn)壓迫止血。術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療。

1.3 療效判斷 PTA技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后血管殘余狹窄小于30%。根據(jù)臨床癥狀改善情況將療效分4類：顯效：癥狀顯著緩解，間歇性跛行患者跛行消失，可正常行走，或靜息痛者疼痛完全消失；有效：癥狀緩解，跛行距離顯著延長或靜息痛顯著減輕(鎮(zhèn)痛藥物可控制，且用量顯著減少)；無效：癥狀無變化。惡化：癥狀加重，即跛行或靜息痛加重，或壞疽平面發(fā)展。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，觀察指標(biāo)為：①患者間隙性跛行距離及癥狀改善，按Fontaine分型評價(jià)；②術(shù)后血管血流通暢程度，按CTA或MRA表現(xiàn)判斷；③術(shù)后踝肱指數(shù)值變化情況。

2 結(jié)果

PTA即時(shí)成功率為95.2%(40/42)，36例患者33例行球囊擴(kuò)張內(nèi)置支架術(shù)，均置放成功，共置入38枚支架，其中髂動(dòng)脈置入6枚支架，股淺動(dòng)脈置入32枚支架。39條肢體癥狀改善明顯，2條無明顯改善，1條患肢因?qū)б摻z不能通過狹窄閉塞部位而放棄，改行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。臨床表現(xiàn)為下肢疼痛消失，皮膚溫度變暖，潰瘍愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月時(shí)Fontaine分型提高1、2、3級的患者分別為23例、13例和4例(40條患肢)。隨訪3～15個(gè)月，1條股淺動(dòng)脈在12個(gè)月再次閉塞，1條脛后動(dòng)脈術(shù)后8個(gè)月再次閉塞，通暢率為92.8%。踝肱指數(shù)從(0.50±0.11)提高至(0.82±0.15)。1例術(shù)后合并股淺動(dòng)脈血栓塞，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓后恢復(fù)。

3 討論

介入治療下肢動(dòng)脈硬化所致管腔狹窄或閉塞已成為較成熟的治療手段，方法包括PTA、血管內(nèi)支架置入術(shù)、內(nèi)膜下血管成形術(shù)等。Harward等[2]認(rèn)為，至少50%的患者病變趨于復(fù)雜，可因腹主、髂動(dòng)脈合并股-腘段動(dòng)脈病變導(dǎo)致下肢嚴(yán)重缺血。因此，為改善臨床癥狀及降低截肢率，改善生活質(zhì)量，多需手術(shù)或同時(shí)做流入道及流出道的重建。而為數(shù)不少的患者因年齡大、全身情況差，合并有心、肺、腦功能不全，不能耐受較長手術(shù)時(shí)間及較大的手術(shù)創(chuàng)傷。

一般認(rèn)為PTA適合于下肢髂股動(dòng)脈的短段狹窄、閉塞性病變，文獻(xiàn)報(bào)道下肢動(dòng)脈長段閉塞也可通過PTA及血管內(nèi)支架置入術(shù)，并取得較好的療效，從而避免了開放手術(shù)[3-4]。對于是否需要應(yīng)用血管內(nèi)支架，有文獻(xiàn)報(bào)道單純的PTA并沒有提高長期通暢率，而支架能夠降低因血管彈性同縮的再閉塞率，也可防治因PTA后血管內(nèi)膜撕裂，夾層形成可能導(dǎo)致的不良后果[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道股淺動(dòng)脈支架植入后3、6、12、24、36、48、60個(gè)月的通暢率分別達(dá)到86%、80%、75%、66%、60%、58%和52%[7]。本組資料顯示PTA及支架置入后，隨訪期間股淺動(dòng)脈通暢率比文獻(xiàn)報(bào)道高，考慮與本組病例選擇樣本量偏少有關(guān)，但表明了股淺動(dòng)脈支架對于保持血管的通暢作用是明顯的。而Gandini等[8]回顧性隨訪10年觀察138例髂股動(dòng)脈病變血管內(nèi)介入的支架長期療效顯示術(shù)后3、5、7、10年一期支架通暢率分別為90%、85%、80%、68%，5年髂動(dòng)脈支架置放后通暢率與血管旁路移植術(shù)相同，進(jìn)一步提供了腔內(nèi)介入治療的依據(jù)。

對于膝下動(dòng)脈狹窄或閉塞可以行球囊擴(kuò)張，一般不主張支架植入，PTA治療的最佳效果是重建脛前、脛后動(dòng)脈向足部的直接血運(yùn)，也可擴(kuò)張腓動(dòng)脈及側(cè)支動(dòng)脈，使腓動(dòng)脈的血流經(jīng)擴(kuò)張后的前、后穿支到達(dá)足背和足底。膝下動(dòng)脈PTA后可以迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織供血，為缺血性潰瘍的治愈贏得時(shí)間，或者利于截除壞死足趾后的傷口愈合；擴(kuò)張后的再狹窄是逐漸的過程，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨再狹窄的過程逐漸代償建立，這是救肢率遠(yuǎn)大于血管通暢率的關(guān)鍵點(diǎn)；且球囊擴(kuò)張具有可重復(fù)性，有助于提高缺血肢體的救肢率[9]。孟慶友等[10]報(bào)道了60例膝下動(dòng)脈病變患者進(jìn)行腔內(nèi)介入治療的療效，其技術(shù)成功率達(dá)83.3%，癥狀緩解率為88.4%；隨訪時(shí)間10 d～30個(gè)月，平均(14.5±1.2)個(gè)月，保肢率為88.9%(48/54)；復(fù)發(fā)率為9.2%，通暢率為81.5%，1年累積通暢率為57.3%。本組病變中膝下病變3例，技術(shù)成功率為100%，癥狀均明顯緩解，足部潰瘍愈合。隨訪期間，1例患者8個(gè)月后脛后動(dòng)脈閉塞，分析病史，患者同時(shí)合并糖尿病，因此需認(rèn)識到糖尿病性小動(dòng)脈閉塞所致流出道不佳是PTA難以取得良好療效的主要因素之一，在選擇患者時(shí)，應(yīng)充分考慮糖尿病對PTA術(shù)后療效的影響。

在技術(shù)成功率高及提高通暢率的前提下，操作所產(chǎn)生的并發(fā)癥少，本組病例患者中1例出現(xiàn)股淺動(dòng)脈血栓，溶栓處理后改善，下肢疼痛消失，皮膚溫度變暖，潰瘍愈合。因此，對于動(dòng)脈粥樣硬化所致外周動(dòng)脈狹窄或閉塞患者，術(shù)前CTA和DSA明確血運(yùn)情況有利于制定治療方案，下肢動(dòng)脈PTA或/和支架置入是治療下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞的一種安全有效的方法。

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Endovascular interventional treatment and its efficacy for 36 cases of lower limb artery stenosis or occlusiondue to atherosclerosis.

LI Ke-dong,ZHANG Chong-guo,GUAN Jing,Feng Yu-ming,ZHOU Liang. Department ofInterventional Radiology,the Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210011,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo assess the clinical value of endovascular interventional treatment for lower limb artery stenosis or occlusion due to atherosclerosis.MethodsThirty-six lower limb artery stenosis or occlusion cases(42 limbs)proved by CTA/DSA between Jan.2009 and Dec.2013 from the hospital were collected and given treatment of percutaneous transluminal angioplasty(PTA)or/and stent implantation.According to Fontaine classification,clinical success was identified when patients`clinical symptoms were improved by one or more grade,and residual stenosis＜30% were defined as technical success.The treatment'efficacy was evaluated through the improvement of clinical symptoms and manifestation of CTA/MRA follow-up.ResultsThe PTA technical success rate was 95.2%(40/42),with one failed and one with postoperative combined arterial thrombosis and no dissection.Clinical symptoms were improved signifi-cantly in 39 limbs while not obvious in 2 limbs,ankle-brachial index(ABI)increased from(0.50±0.11)to(0.82±0.15). After 6 months of follow-up,there were respectively 23,13,and 4 cases(40 limbs)of Fontaine grade 1,2 and 3 improvements.After 3～15 months of follow-up,there were one femoral artery occlusion at the 12thmonth and one posterior tibial artery reocclusion at the postoperative 8th month,the total patency rate was 92.8%.ConclusionEndovascular interventional treatment is safe and effective for lower limb artery stenosis or occlusion.The treatment could improve lower limb blood supply,patency rate,life quality,and the long-term rate of limb salvage.

Atherosclerosis;Lower limb artery stenosis or occlusion;Endovascular interventional treatment

R541.4

A

1003—6350（2014）23—3517—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1372

2014-06-10)

張崇國。E-mail：379158460@qq.com