喻淑慶，張鐵軍

(1.湖北省婦幼保健院麻醉科，湖北 武漢 430070；2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430070)

不同麻醉方法對(duì)婦科惡性腫瘤根治術(shù)患者NK細(xì)胞的影響

喻淑慶1，張鐵軍2

(1.湖北省婦幼保健院麻醉科，湖北 武漢 430070；2.武漢大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢 430070)

目的 探討不同全身麻醉方法對(duì)婦科惡性腫瘤根治術(shù)患者外周血自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的影響。方法 將60例ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行婦科惡性腫瘤根治術(shù)的患者納入本研究。將患者隨機(jī)分為三組(n=20)，Ⅰ組患者采用全憑靜脈麻醉，以咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、異丙酚靜脈注射誘導(dǎo)，異丙酚及瑞芬太尼靜脈輸注維持麻醉。Ⅱ組患者采用靜吸復(fù)合麻醉，誘導(dǎo)方法與Ⅰ組患者相同，七氟醚吸入、異丙酚及瑞芬太尼靜脈輸注維持麻醉。Ⅲ組患者采用吸入全麻，以七氟醚吸入、瑞芬太尼、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨靜脈注射誘導(dǎo)，七氟醚吸入及瑞芬太尼靜脈輸注維持麻醉。三組患者術(shù)后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)患者疼痛程度。所有患者均于麻醉誘導(dǎo)前30 min(T0)、麻醉后1 h(T1)、3 h(T2)、5 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T5)、48 h(T6)、72 h(T7)采集外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定NK細(xì)胞(CD3-CD16+CD56+)的百分比。結(jié)果 三組患者一般情況各指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且三組患者術(shù)后VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與T0比較，Ⅲ組患者在T1～5的NK細(xì)胞百分比均顯著下降(P＜0.05)，且Ⅱ組和Ⅲ組患者在T6的NK細(xì)胞百分比亦低于T0水平(P＜0.05)。Ⅱ組在T4～5的NK細(xì)胞百分比顯著高于Ⅲ組(P＜0.05)。Ⅲ組在T2～6的NK細(xì)胞百分比均顯著低于Ⅰ組(P＜0.05)。結(jié)論 全身麻醉藥物的使用對(duì)婦科惡性腫瘤根治術(shù)患者的NK細(xì)胞均有一定的抑制作用，但丙泊酚麻醉產(chǎn)生的抑制作用最輕。

全身麻醉；NK細(xì)胞；婦科惡性腫瘤

自然免疫中以NK細(xì)胞的抗腫瘤作用最為顯著。無論是在腫瘤發(fā)生早期還是腫瘤轉(zhuǎn)移過程中，NK細(xì)胞均起著殺傷腫瘤細(xì)胞的關(guān)鍵作用，因此，NK細(xì)胞功能降低對(duì)于腫瘤患者來說有可能是致命的[1]。據(jù)報(bào)道，氯胺酮，硫噴妥鈉等麻醉藥物可以抑制NK細(xì)胞的活性，降低機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的敏感性[2]。因此，選擇對(duì)腫瘤患者NK細(xì)胞功能影響小的麻醉方法無疑有著重要的臨床意義。本研究擬探討不同全麻方法對(duì)接受根治手術(shù)的婦科惡性腫瘤患者NK細(xì)胞的影響，從而找出更適合這類患者的全身麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)擇期行婦科惡性腫瘤根治手術(shù)患者60例，所有患者術(shù)前均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)前患有內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病，近期接受過放化療及內(nèi)分泌治療，術(shù)前使用過激素或免疫抑制劑，術(shù)中及術(shù)后需要輸血者，術(shù)前擬診而術(shù)中冰凍活檢排除惡性腫瘤的患者亦被排除在本研究之外。

1.2 麻醉方法 所有患者均于術(shù)日晨8點(diǎn)入手術(shù)室，開放上肢靜脈，手術(shù)由同一組婦科醫(yī)生實(shí)施。根據(jù)全麻方式不同將患者隨機(jī)分為三組(n=20)：Ⅰ組患者采用全憑靜脈麻醉，以咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈輸注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉。Ⅱ組患者采用靜吸復(fù)合全麻，以咪唑安定0.03～0.05 mg/kg、瑞芬太尼1～2 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg靜脈注射麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，并吸入2%～3%濃度的七氟醚維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前1 h改用丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1靜脈輸注維持麻醉。Ⅲ組患者采用吸入誘導(dǎo)，以8%七氟醚、新鮮氣體流量5 L/min吸入，入睡后靜脈給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，瑞芬太尼1～2 μg/kg，術(shù)中吸入2%～3%濃度的七氟醚，靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1維持麻醉。所有患者入室后采用Philips監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(SBP、DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。監(jiān)測(cè)患者直腸溫度，并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度維持患者體溫于36.5℃～37.7℃。氣管插管后監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 外周血NK細(xì)胞檢測(cè) 患者入室后另開放一上肢靜脈單獨(dú)用于采血，分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min (T0)、麻醉后1 h(T1)、3 h(T2)、5 h(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束后24 h(T5)、48 h(T6)、72 h(T7)時(shí)采集靜脈血2 ml，加入EDTAk2抗凝管中，做好標(biāo)記并置入4℃冰箱中待測(cè)。所有標(biāo)本于采集后6 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，步驟如下：取100 μl抗凝全血，加入抗體CD3FITC/ CD16+56PE/CD45PerCP/CD19APC 20 μl(BD公司)，混勻后室溫避光放置20 min，加入1:10稀釋的FACS溶血素2 ml加，混勻后室溫避光放置10 min，4℃離心機(jī)中離心5 min，轉(zhuǎn)速1 500 r/min，去上清液，加入磷酸鹽緩沖液(PBS)2 ml，再次離心5 min，轉(zhuǎn)速1000 r/min，去上清液，加500 μl PBS懸浮。采用流式細(xì)胞儀(Bechman Coulter公司，美國(guó))檢測(cè)外周血NK細(xì)胞(CD3-CD16+CD56+)百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者術(shù)前術(shù)中一般情況的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況各指標(biāo)的比較(n=20，)

表1 三組患者一般情況各指標(biāo)的比較(n=20，)

組別ASA分級(jí)構(gòu)成(例)Ⅰ級(jí)Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組年齡(歲) 50±9 50±9 51±8體重(kg) 50±10 50±8 49±10手術(shù)時(shí)間(h) 3.5±1.1 3.7±0.9 3.8±0.7出血量(ml) 624±57 654±66 604±73 8 7 9Ⅱ級(jí)12 13 11

2.2 三組患者外周血NK細(xì)胞百分比比較 與T0比較，三組患者在T1～5的NK細(xì)胞百分比均顯著下降(P＜0.05)，且Ⅱ組和Ⅲ組患者在T6的NK細(xì)胞百分比亦低于T0水平(P＜0.05)。Ⅱ組在T4～5的NK細(xì)胞百分比顯著高于Ⅲ組(P＜0.05)。Ⅲ組在T2～6的NK細(xì)胞百分比均顯著低于Ⅰ組(P＜0.05或0.01)，見圖1。

圖1 三組患者外周血NK細(xì)胞百分比的比較(n=20)

3 討論

NK細(xì)胞屬于淋巴細(xì)胞一族，是有別于T細(xì)胞、B細(xì)胞的一類非特異性免疫活性細(xì)胞。NK細(xì)胞主要分布于外周血中，占外周血單核細(xì)胞總數(shù)的5%～10%，骨髓和淋巴結(jié)中也含有少量的NK細(xì)胞，但其含量要低于外周血。NK細(xì)胞表面上有很多分子標(biāo)記物，目前常用于檢測(cè)NK細(xì)胞的分子標(biāo)記有CD16、CD56、CD57、CD59、CD11b、CD94和LAK-1分子，本研究即通過檢測(cè)CD3-CD16+56+分子的百分比來表示NK細(xì)胞的百分比。

NK細(xì)胞是天然免疫的重要組成部分，通過其直接殺傷作用和分泌免疫刺激因子如干擾素IFN-γ控制局部腫瘤的生長(zhǎng)以及腫瘤轉(zhuǎn)移。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，NK細(xì)胞的抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用與干擾素調(diào)節(jié)因子-1的表達(dá)有重要關(guān)系，干擾素調(diào)節(jié)因子-1是由IFN-γ誘導(dǎo)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子，是NK細(xì)胞發(fā)揮免疫監(jiān)督和抗腫瘤作用的重要介質(zhì)之一[3]。目前一些抗腫瘤研究的免疫治療策略就是以NK細(xì)胞為靶向的，比如某些抗體策略和繼承性細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

婦科惡性腫瘤以宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等最為常見。目前手術(shù)切除腫瘤及盆腔淋巴結(jié)清掃仍是主要治療方法，一般選擇在全麻下進(jìn)行手術(shù)。某些全麻藥物可影響NK細(xì)胞的功能以及炎性介質(zhì)的基因表達(dá)和分泌，尤其對(duì)腫瘤患者，麻醉藥抑制NK細(xì)胞功能可能加速殘余腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移[4]。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)研究都表明某些麻醉藥物可導(dǎo)致NK細(xì)胞活性降低。較早的一項(xiàng)研究表明，氟烷和安氟醚可抑制由干擾素INF誘導(dǎo)的大鼠脾臟NK細(xì)胞毒性的增強(qiáng)[5]。Melamed等[6]給用不同麻醉藥物麻醉后的大鼠注入腫瘤細(xì)胞，觀察其肺轉(zhuǎn)移情況，發(fā)現(xiàn)除異丙酚以外，硫噴妥鈉、氟烷以及氯胺酮都可以抑制NK細(xì)胞的活性，增加腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生。Dugan等[7]利用大鼠氟烷性肝炎模型研究NK細(xì)胞介導(dǎo)的嚴(yán)重肝損害，發(fā)現(xiàn)盡管吸入麻醉藥抑制NK細(xì)胞活性的機(jī)制并不很清楚，但很可能是吸入麻醉藥誘導(dǎo)CD8+細(xì)胞抑制NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性的結(jié)果。Liu等[8]將80例在吸入麻醉下接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的患者納入其研究，并檢測(cè)其外周血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞以及B細(xì)胞的百分比，結(jié)果表明同中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞亞群的變化一樣，NK細(xì)胞百分比在麻醉后顯著降低。Inada等[9]發(fā)現(xiàn)，異丙酚可抑制小鼠腹膜巨噬細(xì)胞PGE2的產(chǎn)生，從而使NK細(xì)胞分泌INF-γ增多，有利于發(fā)揮其抗腫瘤作用。

本研究中麻醉后三組患者均出現(xiàn)不同程度的NK細(xì)胞減少，Ⅰ組患者麻醉后T2～6的NK細(xì)胞百分比顯著高于Ⅲ組，且較早恢復(fù)至術(shù)前水平，Ⅱ組患者在麻醉后T1～5的NK細(xì)胞百分比與Ⅰ組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T6時(shí)要顯著高于Ⅰ組，表明Ⅱ組患者NK細(xì)胞百分比恢復(fù)要晚于Ⅰ組，因而Ⅰ組對(duì)NK細(xì)胞的抑制較小，有利于發(fā)揮其抗腫瘤作用。

綜上所述，全身麻醉藥物的使用對(duì)婦科惡性腫瘤根治術(shù)患者的NK細(xì)胞均有一定的抑制作用，但丙泊酚麻醉產(chǎn)生的抑制作用最輕。因此選擇丙泊酚進(jìn)行麻醉維持的方法對(duì)這類患者最為有利。

[1]Levy EM,Roberti MP,Mordoh J.Natural killer cells in human cancer:from biological functions to clinical applications[J].J Biomed Biotechnol,2011,2011:676198.

[2]Melamed R,Bar-Yosef S,Shakhar G,et al.Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine,thiopental,and halothane,but not by propofol:mediating mechanisms and prophylactic measures[J].AnesthAnalg,2003,97:1331-1339.

[3]Ksienzyk A,Neumann B,Nandakumar R,et al.IRF-1 expression is essential for natural killer cells to suppress metastasis[J].Cancer Res,2011,71:6410-6418.

[4]Vallejo R,Hord ED,Barna SA,et al.Perioperative immunosuppression in cancer patients[J].J Environ Pathol Toxicol Oncol,2003, 22:139-146.

[5]Markovic SN,Knight PR,Murasko DM.Inhibition of interferon stimulation of natural killer cell activity in mice anesthetized with halothane or iso fl urane[J].Anesthesiology,1993,78:700-706.

[6]Melamed R,Bar-Yosef S,Shakhar G,et al.Suppression of natural killer cell activity and promotion of tumor metastasis by ketamine, thiopental,and halothane,but not by propofol:mediating mechanisms and prophylactic measures[J].AnesthAnalg,2003,97:1331-1339.

[7]Dugan CM,Fullerton AM,Roth RA,et al.Natural killer cells mediate severe liver injury in a murine model of halothane hepatitis[J]. Toxicol Sci,2011,120(2):507-518.

[8]Liu S,Wang B,Li S,et al.Immune cell populations decrease during craniotomy under general anesthesia[J].Anesth Analg,2011,113 (3):572-577.

[9]Inada T,Kubo K,Shingu K.Promotion of interferon-gamma production by natural killer cells via suppression of murine peritoneal macrophage prostaglandin E2 production using intravenous anesthetic propofol[J].Int Immunopharmacol,2010,10(10):1200-1208.

R730.56

B

1003—6350（2014）18—2757—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1085

2013-09-15)

張鐵軍。E-mail：ztjzl@163.com