譚奕東

（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院急救中心，廣西 貴港 537100）

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在急重癥患者診治中的應(yīng)用

譚奕東

（廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院貴港市人民醫(yī)院急救中心，廣西 貴港 537100）

目的 探討無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)心源性和非心源性急重癥患者的診斷及治療價(jià)值。方法 選取本院收治的85例急重癥患者進(jìn)行回顧性分析，入選患者均采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，按照病因分為心源性組與非心源性組，比較兩組患者無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)的差異，并分析該監(jiān)測(cè)方式對(duì)治療的指導(dǎo)意義。結(jié)果 兩組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；心源性組患者心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SI)、左室射血時(shí)間(LVET)、加速度指數(shù)(ACI)、左室做功(LCW)均顯著低于非心源性組(P＜0.05)；同時(shí)，心源性組患者體血管阻力(SVR)、胸腔液體量(TFC)、收縮時(shí)間比率(STR)、預(yù)射血期(PEP)顯著高于非心源性組(P＜0.05)。根據(jù)患者病因結(jié)合無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療，心源性組患者給予強(qiáng)心、利尿等相關(guān)治療，非心源性組給予抗感染、機(jī)械通氣、改善腎功能等治療，85例患者存活69例，死亡16例。結(jié)論 心源性急重癥與非心源性急重癥的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在顯著差異，可依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)早期目標(biāo)性治療。

無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心源性；非心源性；急重癥

急重癥患者的監(jiān)護(hù)治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、積極治療，避免進(jìn)入休克狀態(tài)。既往液體管理、輸液速度、液體總量、是否應(yīng)用血管活性藥物等液體復(fù)蘇等大多程度根據(jù)血壓、尿量、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)，并受醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)限制，搶救過(guò)程有一定的主觀性。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可準(zhǔn)確地反映疾病嚴(yán)重程度及生理變化，是急重癥監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容，其指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、分析對(duì)明確診斷，及時(shí)、準(zhǔn)確的制定治療方案具有重要意義[1-2]。我科采用無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)救治心源性、非心源性急重癥患者，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本院收治的85例急重癥患者，其中心力衰竭21例，心肌梗死12例，心律失常7例，冠心病9例，急性肺部感染11例，急性呼吸窘迫綜合征17例，急性腎衰竭5例，急性重癥胰腺炎3例。按照病因分為心源性組與非心源性組，心源性組共納入49例，非心源性組36例。心源性組男性28例，女性21例，年齡52～79歲，平均(60.2±9.3)歲；非心源性組男性23例，女性13例，年齡57～76歲，平均(62.5±10.7)歲。兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 監(jiān)測(cè)方法 患者入科后立即采用邁瑞T5（美國(guó)Cardio Dynamics公司）多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，原理為胸腔電生物阻抗法(TEB)，使用無(wú)創(chuàng)心輸出量(ICG)模塊。使患者保持仰臥位，75%酒精清潔皮膚、去脂，干燥后粘貼四對(duì)電極，將頸部傳感器垂直置于耳垂正下方，胸部傳感器置于劍突與兩側(cè)腋中線相交位置，兩組傳感器保持相對(duì)180°位置。導(dǎo)線連接監(jiān)測(cè)模塊，據(jù)提示在監(jiān)測(cè)屏幕上輸入患者的臨床信息，如年齡、體重、身高等，待心臟功能曲線平穩(wěn)后進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)定心率、血壓、心臟指數(shù)(CI)、心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SI)、左室射血時(shí)間(LVET)、加速度指數(shù)(ACI)、體血管阻力(SVR)、胸腔液體量(TFC)、收縮時(shí)間比率(STR)、預(yù)射血期(PEP)、左室做功(LCW)等參數(shù)，30 min內(nèi)記錄3次并取平均值，比較心源性組與非心源性組患者上述參數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件分析研究數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；心源性組患者CI、CO、SV、SI、LVET、ACI、LCW均顯著低于非心源性組(P＜0.05)；同時(shí)，心源性組患者SVR、TFC、STR、PEP顯著高于非心源性組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)比較()

表1 兩組患者的無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)比較()

組別HR (次/min) 81.3±16.1 77.5±14.9 1.072＞0.05 SBP (mmHg) 125.5±10.5 132.0±13.9 0.857＞0.05 DBP (mmHg) 71.9±8.7 68.2±10.3 0.673＞0.05 MAP (mmHg) 92.1±8.5 90.6±9.8 0.994＞0.05 CI CO (L/min) 3.56±1.20 4.93±0.81 3.887＜0.05 SV (ml) 47.3±18.5 66.2±15.6 5.118＜0.05 SI (ml/m2) 27.6±9.5 40.2±8.2 5.217＜0.05 LVET (ms) 261±52 297±35 3.256＜0.05 ACI (L/100s) 58.1±15.3 81.2±31.6 12.357＜0.05 SVR TFC STR心源性組非心源性組t值P值2.07±0.54 2.96±0.50 3.574＜0.05 2150±795 1382±468 28.691＜0.001 35.2±10.6 30.7±5.2 5.271＜0.05 0.54±0.17 0.33±0.13 3.274＜0.05 PEP (ms) 133±31 94±15 6.347＜0.01 LCW (kg·m) 3.9±1.3 5.9±1.5 4.519＜0.05

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 根據(jù)患者病因結(jié)合無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)治療，心源性組患者給予強(qiáng)心、利尿等相關(guān)治療，非心源性組給予抗感染、機(jī)械通氣、改善腎功能等治療，85例患者存活69例，死亡16例。

3 討論

有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是檢測(cè)危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢測(cè)方式因有創(chuàng)性，增加了這類患者出血、感染、氣胸、血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。Bioz無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是根據(jù)胸阻抗法(Thoracic electrical bioimpedance，TEB)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，屬于無(wú)創(chuàng)檢查，而且可動(dòng)態(tài)連續(xù)地監(jiān)測(cè)[3]。TEB即胸電生物阻抗理論是利用患者頸、胸部生物阻抗的動(dòng)態(tài)變化評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，TEB法比超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)更準(zhǔn)確，與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果相近。

急重癥患者病情變化較快，準(zhǔn)確掌握血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)動(dòng)態(tài)變化對(duì)于診斷、治療具有重要意義。由于無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)急重癥患者的生理影響較小，因此特別適用于評(píng)估、指導(dǎo)這類患者的臨床救治過(guò)程[4]。例如心衰常見(jiàn)誘因?yàn)榧毙苑尾扛腥?，而部分COPD患者可伴有心衰、心梗、肺部感染、ARDS等，均可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，這類急重癥患者共同的癥狀、體征容易干擾鑒別診斷及搶救過(guò)程。本研究納入研究病例包括心衰、心梗、心律失常、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭等等。我們發(fā)現(xiàn)心源性、非心源性急重癥患者的TEB參數(shù)存在一定的差異，對(duì)于早期開(kāi)展個(gè)體化治療具有參考價(jià)值。CO、SV是心臟輸出量、心肌收縮力變化的早期信號(hào)，ACI主要反映患者心肌收縮能力，該數(shù)值大小與心臟的容量負(fù)荷無(wú)關(guān)，比射血分?jǐn)?shù)更靈敏、更準(zhǔn)確；PEP是指左心室去極化至左心室射血經(jīng)過(guò)主動(dòng)脈瓣所需時(shí)間，而STR是指心肌電生理興奮期與機(jī)械收縮期比值，其數(shù)值可反映心臟泵血效率，敏感性較高[5-6]。心源性急重癥患者的心肌收縮力、心輸出量降低，在TEB監(jiān)測(cè)下其CI、CO、SV、SI、LVET、ACI等指標(biāo)顯著低于非心源性患者；而且因心衰、心梗、心律失常等本身存在不同程度的心電生理改變，這部分患者的SVR、TFC、STR、PEP等指標(biāo)顯著高于非心源性急重癥患者。此外，TFC可動(dòng)態(tài)反映胸腔積液狀態(tài)，常作為容量標(biāo)志指導(dǎo)臨床治療[7]，對(duì)于TFC、SV均處于低水平的患者應(yīng)積極補(bǔ)液；對(duì)于TFC、SV均處于高水平的患者需利尿降低容量負(fù)荷；而TFC低、SV高則應(yīng)考慮患者是否存在胸腔積液，可行床旁B超、影像學(xué)檢查等，并給予強(qiáng)心劑或減輕后負(fù)荷。

我們認(rèn)為心源性急重癥與非心源性急重癥的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)存在顯著差異，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)早期目標(biāo)性治療，可針對(duì)性應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物，均衡改善心臟前、后負(fù)荷及心肌收縮力，并在此基礎(chǔ)上給予合理的抗感染、對(duì)癥治療，從而改善急重癥患者的預(yù)后，提高生存率[8]。

綜上所述，Bioz無(wú)創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)能在床邊進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，可提供即時(shí)、連續(xù)、同步的生理數(shù)據(jù)，避免了有創(chuàng)檢查風(fēng)險(xiǎn)，安全性、可重復(fù)性高，可快速判斷患者的病情變化及嚴(yán)重程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]張艷芳,李瓊芬,陳 磊,等.早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的液體管理策略對(duì)休克患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(8): 478-481.

[2]張 琳,張 金,鐘明媚,等.微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在重癥感染患者早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(1):69-70.

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Application of noninvasive cardiac output monitoring in diagnosis and treatment of acute and critical illness.

TAN Yi-dong.Emergency Center,the 8thAffiliated Hospital of Guangxi Medical University,Guigang People's Hospital of Guangxi Province,Guigang 537100,Guangxi,CHINA

Objective To explore the value of noninvasive cardiac output monitoring in diagnosis and treatment of acute and critical illness.Methods Eighty-five patients with acute and critical illness were selected in this study retrospectively.All patients received noninvasive cardiac output monitoring.According to the cause of disease, these patients were divided into cardiac symptom group and non-cardiac symptom group.Comparison was made between two groups in respects of noninvasive hemodynamic parameters and its clinical significance in guidance of clinical treatment was analyzed.Results There was no difference in HR,SBP,DBP,and MAP between two groups(P＞0.05).The CI,CO,SV,LVET,ACI,LCW in cardiac symptom group were lower than those in non-cardiac symptom group(P＜0.05).Meanwhile,the SVR,TFC,STR,PEP in cardiac symptom group were higher than those in non-cardiac symptom group(P＜0.05).After the clinical treatment based on different noninvasive hemodynamic parameters,69 patients survived and 16 died.Conclusion Cardiac and non-cardiac acute and critical illness differ in hemodynamic parameters,and treatment in early stage is expected under the guidance of monitoring.

Noninvasive cardiac output monitoring;Cardiac;Non-cardiac;Acute and critical illness

R605.97

A

1003—6350（2014）18—2727—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1075

2014-03-05)

譚奕東。E-mail：tydgxg@163.com