馮維智

(澄邁縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，海南 澄邁 571900)

肝硬化失代償期合并上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素分析

馮維智

(澄邁縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，海南 澄邁 571900)

目的 探討肝硬化失代償期患者合并上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。方法 收集2003年2月至2013年9月肝硬化失代償期患者共188例，按照上消化道出血量(一次性出血量＞800 ml或超過總循環(huán)血量的20%)分為大出血組(n=43)與未大出血組(n=145)，記錄并整理兩組患者的臨床資料，采用兩分類Logistic回歸分析其發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果 大出血組的平均出血量為(1 390±430)ml，24 h出血量范圍為900～3 000 ml；未大出血組的平均出血量為(224±66)ml，24 h出血量范圍為0～570 ml。經(jīng)兩分類Logistic回歸分析得出，年齡、性別、出血原因、外周血細(xì)胞數(shù)量、既往出血次數(shù)和凝血指標(biāo)均為發(fā)生上消化道大出血的獨(dú)立預(yù)測因素。結(jié)論 肝硬化失代償期患者合并上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其高齡、男性、食管胃底靜脈曲張、外周血細(xì)胞數(shù)異常、既往出血次數(shù)多和凝血指標(biāo)異常與發(fā)生上消化道大出血密切相關(guān)，需引起臨床醫(yī)師的高度重視。

肝硬化失代償期；上消化道大出血；風(fēng)險(xiǎn)因素；預(yù)測

肝硬化失代償期患者容易發(fā)生上消化道大出血，由于出血量大、病情危急，常常會(huì)導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后極差[1]。為有效預(yù)防和避免肝硬化失代償期患者發(fā)生上消化道大出血，本文回顧性分析我院近年來診治的188例肝硬化失代償期患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年2月至2013年9月本院收治的肝硬化失代償患者188例，男性129例，女性59例，年齡(41±6)歲，均符合2000年修訂的病毒性肝炎防治方案標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除胃十二指腸潰瘍、腦血管病、惡性腫瘤等。

1.2 研究方法 收集全組患者的完整病例資料，根據(jù)患者自確診肝硬化后發(fā)生上消化道出血量的大小分為大出血組(一次性出血量＞800 ml或超過總循環(huán)血量的20%)與未大出血組[3]。其中大出血組患者43例，未大出血組145例，上消化道大出血的發(fā)生率為22.9%。分別對全組患者的年齡、性別、病因、出血原因、確診時(shí)間、外周血細(xì)胞數(shù)量、Child-pugh分級、肝功能、既往出血次數(shù)和凝血指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。年齡選取65歲為界值，性別為男與女，病因分為肝炎病毒與非肝炎病毒引起的肝硬化，出血原因分為食管胃底靜脈曲張和非食管胃底靜脈曲張(胃黏膜病等)，確診時(shí)間為肝硬化確診時(shí)間，外周血細(xì)胞數(shù)量為正常與異常(包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板數(shù)，有一項(xiàng)異常判斷為異常)，Child-pugh分級分為輕、中、重度，肝功能按照ALT和AST分為正常與異常，既往出血次數(shù)以兩次出血為界，凝血指標(biāo)分為正常與異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用兩分類Logistic回歸(逐步法)分析發(fā)生上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組上消化道出血量的比較 大出血組的平均出血量為(1 390±430)ml，24 h出血量范圍為900～3 000 ml；未大出血組的平均出血量為(224±66)ml，24 h出血量范圍為0～570 ml。43例大出血組患者中因出血死亡12例，145例未大出血組中無一例患者因出血死亡。

2.2 預(yù)測上消化道大出血的多因素分析 經(jīng)兩分類Logistic回歸(逐步法)分析，患者的年齡、性別、出血原因、外周血細(xì)胞數(shù)量、既往出血次數(shù)和凝血指標(biāo)是發(fā)生上消化道大出血的獨(dú)立預(yù)測因素，對于高齡、男性、食管胃底靜脈曲張、外周血細(xì)胞數(shù)異常、既往出血次數(shù)多和凝血指標(biāo)異常合并上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，見表1。

表1 188例肝硬化失代償期患者合并上消化道大出血的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

目前我國肝炎病毒最新流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告中成人乙肝病毒攜帶者比例為7.18%[4]，由于其中一部分慢性乙肝感染者將逐步向肝硬化轉(zhuǎn)變，而我國人口總數(shù)巨大，導(dǎo)致肝硬化確診病例的數(shù)量龐大。肝硬化的病情經(jīng)過基本上是從代償期轉(zhuǎn)為失代償期，即由隱性臨床表現(xiàn)逐步呈現(xiàn)出多種門脈高壓的癥狀，其最常見的合并癥和致死原因包括上消化道出血、肝性腦病、腹水等。據(jù)報(bào)道，目前國內(nèi)肝硬化失代償期患者的5年死亡率超過了70%，這將嚴(yán)重威脅肝硬化失代償期患者的生命與生活質(zhì)量[5]。從本組資料也發(fā)現(xiàn)，43例肝硬化失代償期合并大出血組患者中因急性上消化道大出血搶救無效死亡的有12例，占27.9%，而145例未合并大出血組患者中無一例因急性出血搶救無效死亡，由此臨床上對于肝硬化失代償期發(fā)生上消化道大出血的準(zhǔn)確預(yù)測顯得尤為重要與迫切。

關(guān)于上消化道出血預(yù)測是目前的研究熱點(diǎn)之一，例如盂磊等[6]報(bào)道中性粒細(xì)胞相對值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，朱龍川[7]報(bào)道食管胃底靜脈曲張程度是預(yù)測肝硬化胃食管靜脈曲張發(fā)生再次出血的獨(dú)立因素。本研究收集了188例肝硬化失代償期患者的年齡、性別、病因、出血原因、確診時(shí)間、外周血細(xì)胞數(shù)量、Child-pugh分級、肝功能、既往出血次數(shù)和凝血指標(biāo)共10項(xiàng)，按照上消化道出血量分為了大出血組和未大出血組，將兩組上述10項(xiàng)指標(biāo)納入多因素模型進(jìn)行分析顯示：高齡、男性、食管胃底靜脈曲張破裂出血、外周血細(xì)胞數(shù)異常、既往出血次數(shù)多和凝血指標(biāo)異常的患者發(fā)生上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)較高，其中既往上消化道出血次數(shù)≥2次者較＜2次者發(fā)生上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)度最高(OR=6.698)，其次是食管胃底靜脈曲張破裂情況(OR=3.792)，均明顯高于不同年齡、性別、外周血細(xì)胞數(shù)量、凝血指標(biāo)等因素。我們從臨床的診治實(shí)踐中也觀察到，部分肝硬化失代償期患者頻繁發(fā)生不同程度的上消化道出血以及胃鏡下發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張“紅色征”將導(dǎo)致上消化道大出血的概率明顯提高。

綜上所述，對于既往反復(fù)上消化道出血、有重度食管胃底靜脈曲張的男性肝硬化失代償期患者，及早擇期針對門脈高壓及食管胃底靜脈曲張采取強(qiáng)有效地干預(yù)，如經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、食管胃底靜脈曲張的硬化及套扎術(shù)等[8]，可以將發(fā)生上消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度，以避免患者因突發(fā)的大出血搶救無效而死亡。

[1]蕭樹東,許國銘.中華胃腸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 263-296.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病學(xué)雜志,2000,8(6):324-329.

[3]陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:446-456.

[4]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國人群乙型病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:1-57.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(2):162-170.

[6]盂 磊,劉云霞,姚文暾,等.肝硬化患者中性粒細(xì)胞及白細(xì)胞與胃食管靜脈曲張破裂出血的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥,2012,52(28): 26-27.

[7]朱龍川.肝硬化胃食管靜脈曲張破裂出血預(yù)后及預(yù)后指標(biāo)的分析[D].中山大學(xué):2009.

[8]胃食管靜脈曲張調(diào)查協(xié)作組.全國多中心食管靜脈曲張破裂出血治療調(diào)查分析[J].中華消化雜志,2007,27(6):374-377.

R575.2

B

1003—6350（2014）18—2735—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1074

2014-04-22)

馮維智。E-mail：846387364@qq.com