張謹(jǐn)

（渭南市婦幼保健院內(nèi)科，陜西 渭南 714000）

肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎43例診治體會

張謹(jǐn)

（渭南市婦幼保健院內(nèi)科，陜西 渭南 714000）

目的 探討肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷和治療方法，提高診治水平。方法 選擇我院2011年1月至2013年11月43例肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，對其臨床表現(xiàn)、病原菌培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療過程及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。結(jié)果 患者臨床表現(xiàn)以腹脹最常見，發(fā)生率為93.02%(40/43)，其他癥狀均不典型，僅9例患者表現(xiàn)為典型腹膜炎癥狀，占20.93%(9/43)；所有患者均行腹腔穿刺后確診，及時(shí)給予治療，治愈14例，有效19例，總有效率為72.09%，無效7例，放棄治療3例。無效7例中4例為無法控制的消化道出血，2例患者感染性休克，1例肝性腦病。結(jié)論 肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者臨床無典型臨床表現(xiàn)，高度懷疑時(shí)應(yīng)盡快行腹水穿刺確診，早期診斷，合理應(yīng)用抗菌藥物多數(shù)患者感染可控制。

肝硬化；自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎；診斷；治療

肝硬化患者中有8%～30%的患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)[1]，其具有并發(fā)癥多、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn)，SBP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[2]，但筆者認(rèn)為與腸道菌群易位有密切的相關(guān)性。無論何種原因?qū)е耂BP時(shí)，積極控制感染，給予敏感抗菌藥物治療是控制病情進(jìn)展的重要手段。但大多數(shù)肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎后常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此給診斷和治療造成一定的困難，部分患者可因此而延誤治療，導(dǎo)致病情惡化[3]。早期診斷對于挽救患者的生命，提高預(yù)后具有重要意義。我院43例肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者均于早期確診，現(xiàn)將診斷和治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年11月43例肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者，其中男性31例，女性11例，年齡37～69歲，平均(51.3±14.7)歲，肝硬化病程為5～19年，平均(10.7±3.2)年，肝硬化類型分別為肝炎肝硬化30例，占69.77%，酒精性肝硬化9例，占20.93%，另4例肝硬化患者原因不明，占9.30%，患者肝功能Child-Pugh分級B級29例，C級14例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝硬化根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會傳染病分會聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除繼發(fā)感染的前提下，SBP診斷需符合以下①或⑤項(xiàng)中任意一項(xiàng)可明確診斷，符合②～④中兩項(xiàng)為疑似診斷：①腹水中性粒細(xì)胞數(shù)＞250×106/L、白細(xì)胞(WBC)＞500×106/L；②查體顯示壓痛、反跳痛，腹部張力增高；③患者出現(xiàn)腹脹、發(fā)熱、腹痛等癥狀；④腹水量增加，利尿效果差；⑤腹水穿刺培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌[4]。

1.3 臨床表現(xiàn) 43例患者表現(xiàn)為不同程度的腹脹、發(fā)熱等，具備典型腹膜炎癥狀者僅9例，占20.93%，臨床癥狀中以腹脹的發(fā)生率最高，占93.02%，其次為發(fā)熱，占48.84%；發(fā)生各種并發(fā)癥20例，占46.51%，見表1。

表1 43例肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

1.4 診斷及輔助診斷 43例肝硬化患者中9例同時(shí)具有腹脹、腹痛、發(fā)熱、腹部壓痛及反跳痛等典型自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎臨床表現(xiàn)，經(jīng)腹腔穿刺取腹水檢查，WBC＞500×106/L 41例，中性粒細(xì)胞數(shù)＞250×106/L 15例；腹水病原菌培養(yǎng)陽性5例，五株病原菌分別為大腸埃希菌3株，肺炎克雷白桿菌1株、腸球菌1株。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)早期行腹水穿刺確診。

1.5 治療方法 43例患者確診后均根據(jù)臨床表現(xiàn)在腹水病原菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來前經(jīng)驗(yàn)性使用敏感抗生素，其中29例患者給予頭孢曲松治療，8例患者給予頭孢他啶治療，6例患者給予頭孢哌酮治療，同時(shí)根據(jù)情況給予保肝、退黃、利尿、維生素、人血白蛋白及抗病毒治療。28例患者于3～5 d癥狀明顯改善，繼續(xù)給予原方案治療；5例腹水培養(yǎng)陽性患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物后癥狀、體征明顯改善；7例患者經(jīng)治療后感染癥狀未控制；3例放棄治療。

1.6 療效判定 治愈：治療后腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀全部消失，實(shí)驗(yàn)室及腹水穿刺復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常，病原菌培養(yǎng)陰性；有效：治療后腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀明顯改善，腹水穿刺復(fù)查，WBC＜250× 106/L；無效：治療后所有癥狀無改善或加重，腹腔積液未見減少或增加，病原菌培養(yǎng)陽性。

2 結(jié)果

本組43例患者經(jīng)治療后治愈14例，有效19例，總有效率為72.09%，其中Child-Pugh分級B級總有效率為93.10%，C級總有效率為42.86%，無效(死亡)7例(4例為無法控制的消化道出血，2例患者感染性休克，1例肝性腦病)，放棄治療3例，見表2。

表2 43例患者的治療效果[例（%）]

3 討 論

肝硬化是肝炎的終末期，隨著后期患者單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬功能降低，機(jī)體的防御力變?nèi)?，為各種并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造了條件。SBP是肝硬化患者常見的感染性并發(fā)癥，常見于肝硬化腹水患者，發(fā)病機(jī)制可能是肝硬化腹水引起腸壁通透性增加，細(xì)菌移位，與肝性腦病、門靜脈高壓等的病理過程具有一定的相關(guān)性。同時(shí)細(xì)菌移位也是肝硬化患者發(fā)生自發(fā)性菌血癥的重要原因，另一方面，醫(yī)源性因素如內(nèi)鏡下硬化治療、靜脈內(nèi)置管、長期應(yīng)用抗菌藥物等因素也可引發(fā)SBP。肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的臨床表現(xiàn)并不典型，從本組43例患者臨床表現(xiàn)顯示，以腹脹的發(fā)生率最高，為93.02%，其次為發(fā)熱，占48.84%，僅有20.93%的患者表現(xiàn)為腹部壓痛，25.58%的患者表現(xiàn)為反跳痛，部分患者表現(xiàn)為消化道出血、肝性腦病、肺部及尿路感染等并發(fā)癥的臨床癥狀，如果在診斷時(shí)不認(rèn)真分析，進(jìn)行鑒別，容易出現(xiàn)漏診或誤診。

本組患者中除9例具有典型的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的臨床癥狀(僅占20.93%)，提示僅依靠以上診斷大多數(shù)患者會漏診。Franca等[5]研究表明，對于并發(fā)腹水的肝硬化患者應(yīng)高度重視，警惕并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，包括腹水量迅速增加或出現(xiàn)新的腹水，出現(xiàn)原因不明的肝性腦病，出現(xiàn)感染癥狀和體征及無明確誘因的肝、腎功能減退，均應(yīng)行腹水穿刺檢查確診。

早期診斷，及時(shí)給予有效的抗菌藥物治療，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥，給予支持治療是提高預(yù)后、降低死亡率的主要手段。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎死亡率高達(dá)20%～40%[6]，本組43例患者死亡7例，其中Child-Pugh B級患者死亡2例，C級患者死亡5例，死亡率為16.28%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道水平，這與我院對肝硬化腹水患者的重視程度有關(guān)。對于疑似患者，在無腹腔穿刺禁忌的前提下均行腹水穿刺，檢查WBC計(jì)數(shù)，一旦確診積極治療，在一定程度上降低了患者的死亡發(fā)生率。

[1]劉金林,房 穎,王 濤,等.肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者血清LBP水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥,2013,53(28):50-51.

[2]唐能源,陳偉慶.血清及腹水脂多糖結(jié)合蛋白檢測在肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷中的意義[J].中華肝臟病雜志,2012,20(7): 492-496.

[3]羅玉蘭,陳偉慶,翁亞光,等.肝硬化并發(fā)SBP患者腹水中脂多糖結(jié)合蛋白的變化及意義[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(32):3283-3284, 3286.

[4]劉光亮,王 娜,陳春波,等.腹水CD64指數(shù)對失代償期肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的診斷價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,(32): 3863-3866.

[5]Franca A,Giordano HM,Sev-8 Pereira T,et a1.Five days of ceftnaxone to treatspontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients [J].J Gastroenterol,2002.37(2):119-122.

[6]李 萍.肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的病原菌構(gòu)成及耐藥性分析[J].中國藥業(yè),2013,22(6):37-38.

R656.4+1

B

1003—6350（2014）18—2730—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1071

2014-01-15)

張 謹(jǐn)。E-mail：byzhanshi@126.com