何天兵

(崇陽縣人民醫(yī)院骨科，湖北崇陽437500)

不同手術切口治療脛腓骨中下段雙骨折的隨機對照研究

何天兵

(崇陽縣人民醫(yī)院骨科，湖北崇陽437500)

目的探討不同手術切口治療脛腓骨中下段雙骨折的臨床療效。方法隨機選取2010年7月至2013年6月于我院住院并行手術治療的92例患者為研究對象，并將其隨機分為對照組和觀察組各46例。對照組采用小腿內外側雙切口行切開復位鋼內固定術，觀察組采用小腿前外側單切口切開復位鋼板內固定術。比較兩組患者的手術時間、出血量、切口愈合時間、骨痂形成時間和并發(fā)癥發(fā)生率等。結果①觀察組平均手術時間為(61.35±10.34)min，顯著短于對照組的(76.23±14.51)min(P＜0.01)；觀察組術中出血量為(122.03±18.30)ml，顯著少于對照組的(153.92±21.42)ml(P＜0.01)；觀察組的切口愈合時間、骨痂形成時間分別為(15.38±7.31)d、(3.52±1.59)周，均較對照組的(20.42±9.84)d、(5.21±1.76)周短(均P＜0.05)；②觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%，顯著低于對照組的32.6%(P＜0.01)；③觀察組的療效優(yōu)良率為91.3%，對照組的療效優(yōu)良率為80.4%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論采用小腿前外側單一切口行切口復位鋼板內固定術治療脛腓骨中下段雙骨折，在縮短手術時間、減少術中出血量、降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面優(yōu)于常規(guī)雙切口術式，且愈合時間較常規(guī)術式短，值得臨床推廣應用。

單一切口；脛腓骨雙骨折；療效

脛腓骨骨折發(fā)病率較高，是骨科常見創(chuàng)傷之一[1]。脛骨中下1/3為三角形與四方形骨干的移行部，最細弱，為骨折的好發(fā)部位[2-3]。脛腓骨雙骨折的經(jīng)典手術治療方法是脛骨前側、腓骨外側入路兩個皮膚切口，但該手術方式所致并發(fā)癥多[4]；與雙切口相比，單切口可減輕骨折處軟組織的再損傷，避免皮橋形成，有效防止皮膚壞死并發(fā)癥[5]。本文比較不同手術切口治療脛腓骨中下段雙骨折的療效，為今后臨床提供經(jīng)驗參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2010年7月至2013年6月于我院住院并行手術治療的92例患者為研究對象，所在患者均滿足脛腓骨干中下段骨折手術治療指征?；颊吣挲g20～65歲，男性56例，女性36例，病程在24 h內，經(jīng)X線片確診為閉合性或開放性(GustiloⅢb型及c型除外)的單下肢脛腓骨雙骨折。排除行外固定治療、病理性骨折、心功能不全、嚴重肝腎功能不全和嚴重內分泌系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病。92例患者隨機分為觀察組和對照組各46例：觀察組中男性29例，女性17例，年齡21～65歲，平均(44.53±9.37)歲，病程0.5～24 h，平均(8.20±3.03)h，骨折為左下肢21例，右下肢25例；對照組中男性27例，女性19例，年齡20～64歲，平均(44.18±9.24)歲，病程0.5～23 h，平均(8.04±3.35)h，骨折為左下肢20例，右下肢26例。兩組間性別構成比、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 雙手術切口治療對照組采用小腿內外側雙切口行切開復位鋼內固定術治療。腰硬聯(lián)合麻醉成功后患者取仰臥位，患肢抬高3～5 min后安裝下肢止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾后于患側小腿內側與脛骨內緣平行方向取一縱向切口，向遠側延伸，長度取決于手術需要。用拉鉤將皮膚、皮下組織及筋膜向兩側拉開，暴露脛骨皮下面，充分顯露骨折端，復位骨折后選擇長度合適的鎖定鋼板，電鉆鉆孔后用螺絲釘固定。外切口在腓骨頭與外踝連線，按腓骨骨折端為中心，取一合適長度的縱行切口，向兩側剝離腓骨上的肌肉，暴露骨折端，將骨折復位后選取合適鋼板固定。充分止血后逐層縫合切口。

1.2.2 單手術切口治療觀察組采用小腿前外側單切口切開復位鋼板內固定術。麻醉方法與術前準備同對照組。取小腿前外側手術切口，根據(jù)骨折位置，切口可設計成“S”或“|”形，以腓骨骨折處為中心，在筋膜深面分離小腿前外側肌間隙，用拉鉤將脛骨前肌群及內側皮膚向內側牽拉，外側皮膚向后外側牽拉，暴露腓骨骨折，將骨折復位后選取合適的鋼板將其固定；牽開內側切口皮膚，于脛骨和脛前肌間暴露脛骨骨折端，復位骨折后采用鎖定鋼板固定脛骨。確定骨折端復位、固定良好后充分止血并逐層縫合切口。

1.3 術后治療兩組患者術后適當預防性應用抗生素抗感染治療，開放性骨折者視傷口情況適當延長抗生素使用時間。術后第一天即可指導患者在床上行下肢功能鍛煉活動，3個月以內扶拐行走，在骨折愈合前需避免患肢負重。

1.4 觀察指標記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、切口愈合時間、骨痂形成時間等一般臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.5 療效評定標準參考吳岳嵩和徐伯誠制定標準結合Johner-Wruh評分標準[6]對患者進行隨訪及功能評估骨折3個月內療效。優(yōu)：獲得骨性愈合，達解剖學或近解剖學復位，成角、旋轉畸形＜5°，膝踝關節(jié)活動受限10°內；良：膝、踝關節(jié)活動受限10°～30°；差：骨折愈合時間＞6個月，或肢體短縮＞2 cm，或成角、旋轉畸形＞10°，膝、踝關節(jié)活動受限＞30°。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±S)表示，其組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床指標比較兩組患者的手術時間、術中出血量、切口愈合時間、骨痂形成時間等比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床指標比較(±S)

表1 兩組患者一般臨床指標比較(±S)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)46 46手術時間(min) 76.23±14.51 61.35±10.34 3.88 0.001術中出血量(ml) 153.92±21.42 122.03±18.30 1.87 0.02切口愈合時間(d) 20.42±9.84 15.38±7.31 2.08 0.04骨痂形成時間(個月) 5.21±1.76 3.52±1.59 3.03 0.02

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥比較觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%，顯著低于對照組的32.6%，差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=7.47，P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[例(%)]

2.3 兩組患者療效比較觀察組的優(yōu)良率為91.3%，明顯高于對照組的80.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.227，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者療效比較[例(%)]

3 典型病例

患者張某，男，36歲，因從高處墜落致左下肢脛腓骨雙骨折，傷后3 h急診入院，拍左下肢X線片示左下肢脛腓骨遠端雙骨折，如圖1。入院后采用小腿前外側單切口切開復位鋼板內固定術，術后X線片示脛腓骨骨折端對位對線良好，內固定位置可，如圖2。術后3個月復查左下肢X線片示脛腓骨骨折端愈合佳，如圖3。

圖1 術前左下肢正、側位片

圖2 術后X線片示骨折端對位良好

圖3 術后3個月X線片示骨折端愈合佳

4 討論

脛腓骨雙骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高，約占10%[7]。以往手術治療脛腓骨雙骨折通常采用脛骨前側、腓骨外側入路兩個皮膚切口，其治療方法有兩切口間形成皮瓣、皮膚壞死風險高及創(chuàng)傷大的特點[9]。目前臨床應用較多的脛骨鋼板固定加腓骨鋼板或克氏針貫穿固定為內固定方法之一，該方法不需透視監(jiān)視，可在直視下復位固定[8]。

本文采用單個手術切口治療脛腓骨雙骨折，可充分暴露脛骨遠端外側柱及關節(jié)面，可在良好的直視下復位，在同一切口內兼顧脛骨及腓骨的固定，手術操作簡化，可避免形成皮瓣，減低皮膚壞死風險，減少手術切口[10]。為了減少切口，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，在采用單切口術式中小腿內側未做切口，皮膚及皮下組織未被進一步破壞，減少前內側皮膚損傷及骨折端血液循環(huán)破壞，有利于切口及骨折愈合[11]。本文中，采用單切口切開復位鋼板內固定術治療脛腓骨中下段雙骨折的觀察組與采用雙切口的對照組比較，手術時間顯著縮短(P＜0.01)，術中出血量顯著減少(P＜0.01)，提示采用單切口比雙切口更為安全；且觀察組術后切口愈合時間、骨痂形成時間均較對照組短(P＜0.05)，可見采用單切口患者術后在切口愈合及骨折愈合更快，與文獻報道相符[12]。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.8%，顯著低于對照組的32.6%(P＜0.01)。在療效方面，觀察組的療效優(yōu)良率為91.3%，對照組的療效優(yōu)良率為80.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，可見采用單切口療效優(yōu)于雙切口。

本文在運用單切口治療中，總結出以下經(jīng)驗要領：①根據(jù)脛腓骨骨折位置設計切口形狀；②術中避免損傷皮膚，避免使用骨膜剝離器剝離骨膜；③手術順序應先復位固定腓骨骨折在復位固定脛骨骨折；④積極鼓勵患者早期活動骨折上下關節(jié)，有助于改善血液循環(huán)、減輕腫脹，預防肌肉萎縮，促進肢體功能恢復[13]。

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R683.42

B

1003—6350（2014）20—3070—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1204

2014-01-24)

何天兵。E-mail：htbtianbin@163.com