錢春艷，狄洪震

常州市第一人民醫(yī)院，常州 213002

縝密審核醫(yī)囑 促進(jìn)合理用藥

錢春艷，狄洪震

常州市第一人民醫(yī)院，常州 213002

對呼吸科2012年1月～2013年4月臨床藥師對醫(yī)囑審核、干預(yù)的病例162例次進(jìn)行統(tǒng)計分析。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑干預(yù)中患者好轉(zhuǎn)的有114例（占70.37%），涉及的醫(yī)囑干預(yù)方式有藥物用法用量、藥物選擇、藥物溶媒、配伍禁忌、藥物不良反應(yīng)、給藥時間等，體現(xiàn)了臨床藥師的專業(yè)作用。

臨床藥師；醫(yī)囑審核干預(yù)；合理用藥

醫(yī)囑審核是臨床藥師需要履職的一項基礎(chǔ)性工作，也是其參與臨床合理用藥的一種有力手段。本文通過對162例醫(yī)囑干預(yù)的統(tǒng)計分析，體現(xiàn)臨床藥師審核醫(yī)囑對促進(jìn)合理用藥的作用。

1 資料與方法

收集本院呼吸內(nèi)科2012年1月～2013年4月臨床藥師在醫(yī)囑審核中干預(yù)的病例162例次，對病例中的各項內(nèi)容（醫(yī)囑干預(yù)原因、涉及的藥品種類、干預(yù)結(jié)果等）進(jìn)行統(tǒng)計分析。

醫(yī)囑干預(yù)涉及藥品種類見表1，干預(yù)的方式見表2。干預(yù)結(jié)果根據(jù)患者的轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計，好轉(zhuǎn)的有114例（占70.37%），未好轉(zhuǎn)再進(jìn)行治療方案調(diào)整的有48例（占29.63%）。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥物用法用量的干預(yù)

針對藥物用法用量的干預(yù)涉及3個方面：（1）藥物劑量的調(diào)整：呼吸內(nèi)科以老年患者居多，故應(yīng)衡量患者腎功能來確定給藥劑量。醫(yī)囑中存在用藥劑量偏大的現(xiàn)象，如：患者，男性，76歲，診斷為肺栓塞，用磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療，計算患者肌酐清除率小于50 mL·min-1；查說明書提示，對肌酐清除率小于50 mL·min-1的患者，可用1.5 mg qd；現(xiàn)患者用2.5 mg qd，建議臨床減量，醫(yī)生采納。也有用藥劑量偏小的現(xiàn)象，如：患者，女性，35歲，診斷為咳嗽，經(jīng)抗感染、平喘、支氣管擴(kuò)張劑治療后咳嗽稍好轉(zhuǎn)，考慮可能為變異性哮喘致咳嗽，擬用白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉抗炎平喘；藥師發(fā)現(xiàn)患者服用的孟魯司特鈉為5 mg qd，該劑量為兒童患者所用，建議改為10 mg qn治療。（2）給藥頻次的調(diào)整：有時藥物治療的細(xì)節(jié)也能關(guān)系到治療的成敗，給藥頻次的調(diào)整同樣很重要。如：患者，女性，65歲，慢性支氣管炎急性發(fā)作，自訴夜間氣喘明顯，靜滴甲潑尼龍抗炎平喘，其頻次為bid，因甲潑尼龍屬于中效的糖皮質(zhì)激素，半衰期為36小時左右，為保證夜間的平喘效果，藥師建議將其改為q12h，醫(yī)生采納，患者夜間氣喘較前好轉(zhuǎn)。（3）給藥途徑的調(diào)整：該類干預(yù)多以說明書為基礎(chǔ)，如：一患者，診斷為支氣管擴(kuò)張伴咯血，使用魚精蛋白對抗體內(nèi)肝素而止血，選用的給藥途徑為生理鹽水40 mL+魚精蛋白150 mg靜脈推注；但藥師認(rèn)為該藥宜靜脈滴注，建議用生理鹽水100 mL+魚精蛋白100 mg，且靜滴速度不宜過快，否則會加重出血的風(fēng)險，醫(yī)生采納。

表1 醫(yī)囑中干預(yù)涉及的藥品

表2 醫(yī)囑中干預(yù)方式的構(gòu)成比

2.2 藥物選擇的干預(yù)

藥物的選擇干預(yù)包括存在禁忌癥以及優(yōu)化藥物治療方案：（1）禁忌癥的干預(yù)：如某患者肺部感染伴肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至155 u·L-1，使用異甘草酸鎂降酶。因其患有心衰及高血壓病，為使用該藥的禁忌癥，否則使用甘草酸類制劑易引起假性醛固酮增多癥，建議停用異甘草酸鎂，換用多烯磷脂酰膽堿保肝治療，醫(yī)生采納。（2）優(yōu)化藥物治療方案：患者，女性，55歲，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10余年，堅持服用解熱鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉控制癥狀，近期因慢性支氣管炎急性發(fā)作入院治療，住院期間關(guān)節(jié)疼痛明顯，檢查類風(fēng)濕因子等實驗室指標(biāo)偏高，藥師追詢病史得知停用了該藥，建議繼續(xù)服用雙氯芬酸鈉治療，醫(yī)生采納，患者癥狀緩解。

2.3 藥物溶媒的干預(yù)

藥物溶媒的干預(yù)包括溶媒的選擇和溶媒的劑量：（1）溶媒的選擇：如保肝藥多烯磷脂酰膽堿注射液中不能加入含有金屬離子的注射液，故不宜選用0.9%氯化鈉注射液，而應(yīng)選用葡萄糖注射液為溶媒；抗心律失常藥胺碘酮的pH在2.5～3.5，忌用生理鹽水為溶媒，最好以葡萄糖溶液為溶媒。（2）溶媒的劑量：如克林霉素的濃度不能超過0.6%，0.6g克林霉素磷酸酯至少應(yīng)溶解在100 mL的溶媒中；萬古霉素每0.5 g需溶媒至少100 mL，溶媒量不宜過少。

2.4 配伍禁忌的干預(yù)

臨床一些少見的配伍禁忌，如：患者，女性，55歲，因重癥肺炎入住呼吸科ICU，抗感染治療選用去甲萬古霉素與頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合用藥，兩藥在連續(xù)輸注的時候，輸液管中出現(xiàn)白色渾濁，查有配伍禁忌，藥師告知護(hù)士在操作時兩藥不得連續(xù)輸注。

2.5 藥物不良反應(yīng)的干預(yù)

患者在出現(xiàn)疾病反復(fù)或合并其他異常情況時，醫(yī)生會從疾病及患者生理、病理角度分析患者的病情，而臨床藥師更多關(guān)注藥物對疾病的影響。如：男性患者，78歲，因慢性支氣管炎急性發(fā)作入住呼吸科，抗感染治療方案選用比阿培南，治療過程中出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，予以丙戊酸0.8 g靜滴控制，藥師指出比阿培南與丙戊酸存在相互作用[1]，能減弱丙戊酸的藥理作用，建議停用比阿培南，醫(yī)生采納后換用頭孢吡肟抗感染，但該藥偶有引發(fā)癲癇的可能，提醒醫(yī)護(hù)注意監(jiān)護(hù)。

2.6 給藥時機(jī)的干預(yù)

對特殊病人，如血液透析患者在使用藥物時，除應(yīng)計算給藥劑量，藥師還應(yīng)從藥物代謝的角度出發(fā)，給醫(yī)生提供用藥時機(jī)的建議。如：男性患者，78歲，血肌酐達(dá)714 μmol·L-1，行血液透析治療，因肺部感染選用去甲萬古霉素與比阿培南聯(lián)合治療，去甲萬古霉素血透不易被清除，但比阿培南血透可被清除，建議透析完畢應(yīng)補(bǔ)充輸注一個劑量的比阿培南。

總之，醫(yī)囑審核的工作是一個不斷完善并形成新的合理用藥規(guī)范的實踐過程。而臨床藥師的成長，總是離不開臨床的促進(jìn)和自身的努力。做好醫(yī)囑審核和干預(yù)工作,對臨床藥師價值的體現(xiàn)和自身能力的提升都有重大意義。

[1] 黨宏萬，魏世杰，夏艷萍.比阿培南對丙戊酸鈉在大鼠紅細(xì)胞內(nèi)、外分布的影響研究[J].中國藥房，2011，22（41）：3859-61.

Analysis of Clinical Pharmacists’Checking and Intervening of Medical Orders

QIAN Chun-Yan,DI Hong-zhen
The First People’s Hospital of Changzhou,213002

A total of 162 cases of medical orders has been checked and intervened by clinical pharmacists in a respiratory department from January 2012 to April 2013.Among the 162 cases,114 cases (70.37%)got better.The means of intervention include:drug usage and dosage intervention,intervention of drug selection,drug solvent,drug compatibility,drug adverse reactions and drug delivery time,which fully embodies the role of clinical pharmacists.

Clinical pharmacists;Checking and intervening medical orders;Rational drug use

R969.3

A

1673-7806（2014）02-183-02

錢春艷，女，主管藥師 E-mail:helenaries81325@sina.com

2013-12-02

2013-12-11