王文磊，田字彬，薛莉，荊雪

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 青島 266003）

營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)在的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況導(dǎo)致疾?。ɑ蚴中g(shù)）后出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險，其重要的特征是與臨床結(jié)局密切相關(guān)。KONDRUP等［1］對20年來國際發(fā)表的128個RCT進(jìn)行系統(tǒng)評價，建立了營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002（NRS－2002），目的是評價因手術(shù)或疾病等所致的營養(yǎng)不良和潛在的營養(yǎng)性和代謝性改變。這是國際上第一個采用循證醫(yī)學(xué)開發(fā)的為住院病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查的工具，與其他工具相比，有應(yīng)用簡單、篩查時間短、指標(biāo)客觀等優(yōu)點(diǎn)。NRS－2002在國內(nèi)應(yīng)用有很好的適應(yīng)性，LIANG等［2］研究顯示，NRS－2002在中國和美國的兩所教學(xué)醫(yī)院病人的適應(yīng)性分別為94.0%和99.5%。近年研究表明，對于通過NRS－2002篩查判定存在營養(yǎng)風(fēng)險病人，營養(yǎng)支持可以改善臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥發(fā)生率等［3－7］。而對經(jīng) NRS－2002篩查有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予營養(yǎng)支持后能否減少住院費(fèi)用研究較少。以往研究通常把感染性并發(fā)癥或住院天數(shù)等作為營養(yǎng)支持臨床有效性的參數(shù)［6－7］，“成本－效果”是極少使用的一種參數(shù)。國外已有營養(yǎng)成本－效果分析報告，國內(nèi)發(fā)表的關(guān)于營養(yǎng)支持成本－效果的文 章較 少［4，8－10］。 本 研 究 應(yīng) 用 NRS－2002 進(jìn) 行 營 養(yǎng)風(fēng)險篩查，記錄有營養(yǎng)風(fēng)險病人應(yīng)用營養(yǎng)支持、并發(fā)癥發(fā)生及費(fèi)用情況，分析營養(yǎng)支持與臨床結(jié)局及住院費(fèi)用之間關(guān)系，進(jìn)行成本－效果分析，為合理使用營養(yǎng)支持提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年8月—2012年3月，采用連續(xù)抽樣的方法，收集我院普外科新入院行胃腸道手術(shù)病人281例。病人均因胃腸道腫瘤、潰瘍而行腹部手術(shù)，如胃大部切除術(shù)、全胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、直腸切除術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～90歲；②住院1d以上；③入院后次日8：00前未行手術(shù)；④神智清楚，能夠進(jìn)行有效的語言溝通；⑤知情同意參加。排除住院不足24h、年齡不足18歲、神志不清楚、拒絕參加研究病人5例后，納入研究者276例。

1.2 研究方法

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對象，于入院24h內(nèi)采用NRS－2002標(biāo)準(zhǔn)問卷［11］進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查并記錄病人的基礎(chǔ)資料。NRS－2002營養(yǎng)風(fēng)險評分包括三個方面：①營養(yǎng)狀況評分（0～3分），包括病人體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、近期體質(zhì)量變化情況及飲食變化情況；②疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）；③年齡評分（0～1分），年齡＞70歲評1分?？偡郑?～7分）為上述三項(xiàng)評分相加。BMI評價采用陳春明［12］推薦的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)歐洲營養(yǎng)學(xué)會的指南，NRS評分＜3分為沒有營養(yǎng)風(fēng)險，NRS評分≥3分為有營養(yǎng)風(fēng)險。住院期間追蹤、觀察、記錄病人的營養(yǎng)狀況變化、營養(yǎng)支持的使用情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間、住院費(fèi)用等。

1.3 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。根據(jù)美國胃腸學(xué)會的定義，腸外營養(yǎng)指從靜脈輸入包括氨基酸、葡萄糖和脂肪在內(nèi)的人工營養(yǎng)素，其非蛋白熱量不低于41.8kJ·kg－1·d－1［13］。目前給予能量定在62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。腸內(nèi)營養(yǎng)指通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮的胃腸造瘺管道給予營養(yǎng)物質(zhì)［14］。能量為62.7～125.4kJ·kg－1·d－1，持續(xù)≥5d。本研究嚴(yán)格按照美國胃腸學(xué)會營養(yǎng)支持定義進(jìn)行營養(yǎng)支持。

1.4 并發(fā)癥觀察

觀察住院病人感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生情況。感染性并發(fā)癥判斷采用美國胸科醫(yī)師及重癥醫(yī)療學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)，指在人體內(nèi)原本無菌的組織中出現(xiàn)了病原體并經(jīng)病原體培養(yǎng)證實(shí)，且有與感染相應(yīng)的臨床癥狀體征、影像學(xué)或血液學(xué)方面的證據(jù)［15］。

1.5 費(fèi)用及成本－效果計算

有營養(yǎng)支持病人費(fèi)用計算包括：①營養(yǎng)支持費(fèi)用，病人使用腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持的費(fèi)用；②相關(guān)并發(fā)癥處理治療費(fèi)用，從臨床判斷有并發(fā)癥開始之后，并發(fā)癥診斷及治療相關(guān)的所有費(fèi)用，包括影像檢查費(fèi)用、微生物檢查（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等）費(fèi)用、藥物敏感性測定費(fèi)用、會診費(fèi)用（包括全院會診、單科會診及請外地專家會診）、護(hù)理費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用（出現(xiàn)并發(fā)癥后導(dǎo)致額外的藥物費(fèi)用）、家人陪護(hù)的誤工費(fèi)（因并發(fā)癥導(dǎo)致的家人誤工費(fèi)，按照青島地區(qū)居民平均工資計算）、護(hù)工費(fèi)用以及其他費(fèi)用。其中包括針對并發(fā)癥的輔助檢查及物理治療費(fèi)用、并發(fā)癥所帶來的延長住院時間的相關(guān)費(fèi)用（主管醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷）。無營養(yǎng)支持病人費(fèi)用計算包括：①無營養(yǎng)支持費(fèi)用；②計算糖電解質(zhì)輸液相關(guān)的所有費(fèi)用；③計算貴重食品、保健品等總費(fèi)用；④如有并發(fā)癥，計算并發(fā)癥相關(guān)的所有費(fèi)用，包括影像檢查費(fèi)用、高級微生物檢查費(fèi)用、藥物敏感性測定費(fèi)用、會診費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、藥物治療費(fèi)用、家人陪護(hù)誤工費(fèi)、護(hù)工費(fèi)用和其他費(fèi)用。以無并發(fā)癥發(fā)生率為效果指標(biāo)，以營養(yǎng)支持費(fèi)用及治療并發(fā)癥費(fèi)用作為營養(yǎng)支持病人成本費(fèi)用，以常規(guī)輸液費(fèi)用及治療并發(fā)癥費(fèi)用作為無營養(yǎng)支持病人成本費(fèi)用，成本／效果＝平均費(fèi)用／無并發(fā)癥發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用EPIDATA 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人共276例，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人占73.91%。有營養(yǎng)風(fēng)險病人平均年齡高于無營養(yǎng)風(fēng)險病人，BMI小于無營養(yǎng)風(fēng)險病人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝4.520、5.009，P＜0.05）；兩組病人性別差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.315，P＜0.05）。見表1。

2.2 營養(yǎng)支持

本文276例病人中共有196例（71.01%）接受營養(yǎng)支持。在204例有營養(yǎng)風(fēng)險的病人中，共有166例（81.37%）接受了營養(yǎng)支持，其中腸外營養(yǎng)支持118例，腸內(nèi)營養(yǎng)支持4例，腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)支持44例。

2.3 并發(fā)癥

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無營養(yǎng)支持組明顯降低（χ2＝6.295，P＜0.05），以感染性并發(fā)癥降低為著（χ2＝5.058，P＜0.05）；兩組非感染性并發(fā)癥及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4 住院時間

在204例有營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組平均住院時間為（16.27±5.22）d，無營養(yǎng)支持組平均住院時間為（14.89±4.72）d，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 費(fèi)用情況

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組營養(yǎng)支持費(fèi)用為（2 923.39±887.64）元，無營養(yǎng)支持組輸液相關(guān)及貴重食品費(fèi)用為（850.01±266.22）元，營養(yǎng)支持組顯著高于無營養(yǎng)支持組（t＝14.229，P＜0.05）；營養(yǎng)支持組病人中診斷和治療1例并發(fā)癥的平均費(fèi)用為（3 426.56±1 352.78）元，無營養(yǎng)支持組為（6 615.68±1 168.67）元，營養(yǎng)支持組顯著低于無營養(yǎng)支持組（t＝6.620，P＜0.05）；營養(yǎng)支持組病人的平均費(fèi)用為（3 356.86±1 575.03）元，無營養(yǎng)支持組為（2 756.39±3 209.74）元，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。

2.6 成本－效果

存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組無并發(fā)癥的發(fā)生率為87.35%，成本／效果＝3 834.00；而無營養(yǎng)支持組無并發(fā)癥的發(fā)生率為71.05%，成本／效果＝3 879.50。

表1 病人基本資料（）

表1 病人基本資料（）

NRS評分 n 男／女（例） 年齡（歲） BMI（kg／m2）≥3 204 125／79 60.59±10.75 23.95±3.11＜3 72 38／34 54.19± 8.94 26.16±3.49

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（χ／%））

3 討 論

術(shù)前營養(yǎng)篩查可發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風(fēng)險或潛在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，篩選出可能從營養(yǎng)支持中獲益的病例，以便及時給予營養(yǎng)支持。蔣朱明等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，臨床住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為33.8%和10.4%。有研究顯示，胃腸道腫瘤病人營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高［17－18］。在本研究中，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人占73.91%，可能與行胃腸道大手術(shù)病人多為胃腸道腫瘤病人，疾病對胃腸道功能影響較大及疾病本身消耗導(dǎo)致全身營養(yǎng)狀況差有關(guān)。對有營養(yǎng)風(fēng)險病人給予營養(yǎng)支持，可改善病人臨床結(jié)局（如住院時間減少、并發(fā)癥降低）的隨機(jī)對照研究已有報道［4－7，19］。本研究結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率比無營養(yǎng)支持組明顯降低，以感染性并發(fā)癥降低為著，提示在有營養(yǎng)風(fēng)險病人中使用營養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床結(jié)局。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)有利于醫(yī)藥高效、安全而又經(jīng)濟(jì)地為病人服務(wù)，減輕國家、單位和個人負(fù)擔(dān)。它在臨床最優(yōu)治療方案的選擇、臨床指南的制定及醫(yī)療政策的制定等方面起到越來越重要的作用［20］。其主要研究方法成本－效果分析可以用于同一項(xiàng)目療效不同的幾個方案的評價，是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價方式之一。研究者可從不同角度進(jìn)行營養(yǎng)方案的成本－效果分析，以研究病人、醫(yī)療保險系統(tǒng)、政府管理系統(tǒng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的聯(lián)系。由于成本－效果分析比較成熟，而且評價方法明確，其結(jié)果易被臨床醫(yī)務(wù)人員和公眾接受，是目前衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的常用手段。本次調(diào)查顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用較少，考慮與行胃腸道大手術(shù)病人術(shù)后腸道功能受損及臨床醫(yī)師對腸外營養(yǎng)應(yīng)用局限性了解不充分及未完全掌握腸內(nèi)營養(yǎng)正確應(yīng)用有關(guān)。因此，本研究未能對不同營養(yǎng)支持方式對并發(fā)癥發(fā)生率及費(fèi)用影響進(jìn)行分析，有待今后擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。本文結(jié)果顯示，存在營養(yǎng)風(fēng)險病人中，營養(yǎng)支持組成本－效果略低于無營養(yǎng)支持組，差異較小，有待擴(kuò)大樣本繼續(xù)調(diào)查分析。但給予營養(yǎng)支持的病人已經(jīng)從并發(fā)癥減少中獲益，如減輕疾病痛苦等，提示有營養(yǎng)風(fēng)險的病人給予營養(yǎng)支持有利于疾病治療。

隨著NRS－2002的普及，部分醫(yī)院已經(jīng)對新入院病人進(jìn)行營養(yǎng)篩查，以進(jìn)一步指導(dǎo)病人的營養(yǎng)支持，但部分醫(yī)生仍然主要憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)來決定是否使用營養(yǎng)支持。醫(yī)護(hù)人員對此認(rèn)識的不足嚴(yán)重影響營養(yǎng)風(fēng)險的篩查及營養(yǎng)支持的使用；同時病人也可能因?yàn)獒t(yī)療保險不充分、經(jīng)濟(jì)困難、不理解營養(yǎng)支持的意義等不接受營養(yǎng)支持。由于以上因素存在導(dǎo)致目前住院病人中仍然存在大量不合理營養(yǎng)支持的情況。因此，積極開展醫(yī)護(hù)人員營養(yǎng)風(fēng)險方面的培訓(xùn)及向病人和家屬及時溝通是非常必要的。觀察營養(yǎng)支持是否改善存在營養(yǎng)風(fēng)險病人的臨床結(jié)局，還需要更大樣本量及多中心、多學(xué)科合作進(jìn)行研究。

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