荊俊麗，張想旺，馬玉想，馬守江

(1.中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院藥劑科，山東 煙臺(tái) 264000;2.中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院信息科，山東 煙臺(tái) 264000)

自第一個(gè)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉唑上市以來(lái)，由于其作用時(shí)間長(zhǎng)、療效顯著、安全系數(shù)高，PPIs已成為臨床上治療胃酸相關(guān)性疾病的首選藥物。隨著PPIs的廣泛應(yīng)用，臨床上不合理用藥問(wèn)題也相應(yīng)增多。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(Prescription Automatic Screening System，PASS)是由四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)公司和美國(guó)First Database公司共同研究開(kāi)發(fā)的，能夠?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并向醫(yī)師和藥師提供藥物信息查詢的數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)。我院自2012年引入PASS系統(tǒng)對(duì)臨床用藥醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以降低臨床不合理用藥發(fā)生率，規(guī)范醫(yī)生的臨床用藥行為，提高臨床合理用藥水平，同時(shí)也為臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)開(kāi)辟一條新的途徑。筆者就此通過(guò)我院PASS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)臨床PPIs醫(yī)囑用藥情況，分析臨床上PPIs不合理用藥原因，并提出合理用藥建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 我院2013年1月1日～8月31日32個(gè)臨床科室所有住院患者醫(yī)囑。

1.2 方法 利用PASS系統(tǒng)查詢統(tǒng)計(jì)涉及的不合理用藥醫(yī)囑，設(shè)置黑色、紅色和黃色問(wèn)題醫(yī)囑查詢，黑色表示絕對(duì)禁止醫(yī)囑，紅色表示高度警惕醫(yī)囑，黃色表示一般注意醫(yī)囑。按照不合理用藥類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析不合理用藥原因，并提出合理用藥建議。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究涉及我院32個(gè)臨床科室PPIs用藥共4468例患者14634條醫(yī)囑，共監(jiān)測(cè)到1806例患者4669條不合理用藥醫(yī)囑(問(wèn)題醫(yī)囑)，不合理用藥醫(yī)囑占監(jiān)測(cè)醫(yī)囑的3.19%。其中男性患者1006例(55.70%)，女性患者800例(44.30%)，年齡最大116歲，最小2歲。

2.2 不合理醫(yī)囑分類

2.2.1 按警示色分類 不合理用藥醫(yī)囑按警示色分類結(jié)果顯示，黑色絕對(duì)禁止醫(yī)囑0條;紅色高度警惕醫(yī)囑2762條，占問(wèn)題醫(yī)囑的59.16%;黃色一般注意醫(yī)囑1907條，占問(wèn)題醫(yī)囑的40.84%。

2.2.2 按不合理用藥類型分類 不合理用藥醫(yī)囑按照不合理用藥類型分類，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑類型審查結(jié)果

2.2.3 按不合理用藥藥物分類 不合理用藥醫(yī)囑按照我院所用PPIs分類，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不合理用藥醫(yī)囑按不同藥品分類審查情況

3 討論

3.1 PPIs不合理用藥醫(yī)囑分析

3.1.1 重復(fù)治療 重復(fù)治療是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上不同的PPIs藥物。本研究PASS審查結(jié)果顯示，重復(fù)給藥現(xiàn)象占不合理用藥醫(yī)囑的比例最大，為40.84%，表現(xiàn)為兩種或兩種以上PPIs合用，如靜滴注射用泮托拉唑鈉的同時(shí)口服蘭索拉唑膠囊，或同時(shí)口服蘭索拉唑膠囊和埃索美拉唑鎂腸溶片等。PPIs常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、頭疼及皮膚反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道稱，長(zhǎng)期服用PPIs會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)吸收障礙、骨質(zhì)疏松、肺炎、低鎂血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)［1］。同時(shí)應(yīng)用兩種藥理作用相同的藥物，不僅不會(huì)提高藥物療效，相反會(huì)增加發(fā)生上述不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)或造成浪費(fèi)［2］。

3.1.2 藥物相互作用 藥物相互作用占不合理醫(yī)囑的31.55%，主要表現(xiàn)為PPIs與下列藥物合用:多潘立酮片、乳酸左氧氟沙星分散片、硫糖鋁片、磷酸鋁凝膠(潔維樂(lè))、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(培菲康)、碳酸氫鈉片、碳酸鈣片。多潘立酮為促動(dòng)力藥，可加速胃排空，降低口服PPIs制劑的療效;PPIs可抑制胃酸分泌，降低胃動(dòng)力藥的生物利用度［3］，兩者合用會(huì)增加發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。埃索美拉唑鎂腸溶片中含用金屬鎂離子，左氧氟沙星可與多價(jià)金屬離子螯合而減少左氧氟沙星吸收。硫糖鋁可干擾PPIs的吸收，降低其生物利用度。雙歧桿菌活菌與PPIs合用可使其本身療效減弱。磷酸鋁凝膠、碳酸氫鈉片、碳酸鈣片等抗酸藥可增高胃內(nèi)pH值，阻礙蘭索拉唑顆粒溶解，導(dǎo)致其生物利用度下降［4］。

3.1.3 劑量范圍 劑量范圍不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為超過(guò)常規(guī)用藥頻率、超過(guò)每次常用量、超過(guò)常規(guī)用藥持續(xù)時(shí)間。如蘭索拉唑膠囊說(shuō)明書用法用量為:十二指腸潰瘍，通常成人每日1次，口服蘭索拉唑15～30mg，連續(xù)服用4～6周;胃潰瘍、反流性食管炎、卓－艾綜合征(Zollinger－Ellison癥候群)、吻合口部潰瘍，通常成人每日1次，口服蘭索拉唑30mg，連續(xù)服用6～8周。但用做維持治療、高齡者、有肝功能障礙、腎功能低下的患者，每日1次，口服蘭索拉唑15mg。此次監(jiān)測(cè)的不合理醫(yī)囑如，患者男，51歲，因消化道出血入院，醫(yī)囑為蘭索拉唑膠囊30mg，每日2次，超過(guò)常規(guī)用藥頻率;或患者男，19歲，醫(yī)囑給予蘭索拉唑膠囊60mg，每日3次，超過(guò)常規(guī)用藥頻率且超過(guò)每次常用量。

3.1.4 重復(fù)成分 重復(fù)成分不合理用藥醫(yī)囑是指同時(shí)應(yīng)用兩種劑型不同的同一PPIs藥物。如靜滴注射用奧美拉唑的同時(shí)口服和奧美拉唑鎂腸溶片，此種給藥方式危害同“3.1.1重復(fù)治療”。

3.1.5 兒童用藥 兒童用藥不合理醫(yī)囑主要表現(xiàn)為雷貝拉唑、蘭索拉唑用于18歲以下兒童。質(zhì)子泵抑制劑的說(shuō)明書中尚缺乏兒童用藥證據(jù)。van der Pol等［5］的系統(tǒng)綜述認(rèn)為，PPIs在治療兒童和青少年胃食管反流疾病時(shí)，缺乏足夠的證據(jù)證明PPIs的有效性和安全性。因此，醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)慎用PPIs。由于PPIs潛在的不良反應(yīng)，除非有詳細(xì)的病程記錄及各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，否則嬰幼兒應(yīng)禁用PPIs。

3.1.6 給藥途徑 此類不合理用藥醫(yī)囑表現(xiàn)為給藥途徑選擇錯(cuò)誤，如醫(yī)師提交蘭索拉唑膠囊醫(yī)囑時(shí)給藥途徑選擇靜滴，或埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)加0.9%氯化鈉注射液100mL給藥途徑選擇靜滴。開(kāi)具此類不合理醫(yī)囑的原因主要是某些醫(yī)師工作馬虎，未認(rèn)真檢查醫(yī)囑所致。

3.2 合理用藥建議 根據(jù)PASS系統(tǒng)提示，PPIs在我院臨床應(yīng)用時(shí)存在不合理用藥問(wèn)題。為避免出現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑，醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)，根據(jù)PASS系統(tǒng)提示合理選擇藥物，注意PPIs的用法用量、給藥時(shí)間、藥物相互作用等問(wèn)題，避免出現(xiàn)給藥途徑等低級(jí)錯(cuò)誤;臨床藥師應(yīng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑要及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，同醫(yī)師共同制定最優(yōu)給藥方案;護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑，配藥、輸液時(shí)檢查溶媒狀態(tài)，如出現(xiàn)溶液渾濁、變色要及時(shí)采取有效措施，保證用藥的每一環(huán)節(jié)零差錯(cuò)。同時(shí)，醫(yī)、藥、護(hù)應(yīng)及時(shí)查閱學(xué)習(xí)PPIs的最新研究進(jìn)展，如新劑型的開(kāi)發(fā)應(yīng)用、新的用法用量、新的不良反應(yīng)等，以使PPIs臨床作用發(fā)揮最大，確?；颊叩挠盟幇踩⒂行?、經(jīng)濟(jì)。

3.3 PASS系統(tǒng)的局限性 PASS系統(tǒng)雖然可以向臨床提供大量用藥指導(dǎo)信息，對(duì)臨床醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，但目前的系統(tǒng)尚存在一定的局限性，如系統(tǒng)中部分?jǐn)?shù)據(jù)信息與說(shuō)明書不符、不能實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥監(jiān)測(cè)、同時(shí)開(kāi)立醫(yī)囑但不同時(shí)間用藥系統(tǒng)默認(rèn)兩藥同時(shí)服用等問(wèn)題。因此，該系統(tǒng)尚需進(jìn)一步完善，以更好地指導(dǎo)臨床用藥。

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