摘要：目的尿毒癥患者不同體位的頸內靜脈置管不良反應。 方法選擇衡陽市中心醫(yī)院2011年1月~2013年10月266例行頸內靜脈置管建立血管通路透析的尿毒癥患者，隨機的分為兩組，通過患者坐位或半坐位及平臥位插管，觀察兩種體位患者置管過程中到置管完成時的并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果坐位或半坐位患者行頸內靜脈置管呼吸困難的并發(fā)癥明顯比平臥位低，具有統(tǒng)計學意義。結論患者取半坐位或坐位從后路行頸內靜脈置管并發(fā)癥更少，成功率更高。:

關鍵詞：關鍵詞；尿毒癥；頸內靜脈置管；并發(fā)癥

頸內靜脈置管是尿毒癥患者血液透析常用的透析通路，其操作方便、并發(fā)癥少、建立方便被廣泛用于血液透析患者。因其為侵入性操作并受尿毒癥患者本身的情況影響，仍有部分患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如何減少嚴重的并發(fā)癥成了臨床醫(yī)生近年廣泛研究和探討的課題。

1資料與方法

1.1一般資料我們將2011年1月~2013年10月266例確診為尿毒癥（CKD5期）患者隨機分為兩組：A組為平臥組，行頸內靜脈前路或中路置管，B組為半坐位或坐位組，行后路置管，插管進針方向（見圖1、2）。兩組患者都是133例。A組患者男性76例、女性57例，年齡為46.3±12.6歲，有明顯水腫的患者130例，有呼吸困難的6例，血肌酐868.2±122.3umol/l，133例原發(fā)病為慢性腎炎65例、糖尿病腎病21例高血壓腎病11例，其他原因的為36例。B組患者男性73例、女性60例，年齡為45.8±11.9歲，有明顯水腫患者132例，呼吸困難7例，血肌酐875.1±125.2umol/l，133例患者原發(fā)病慢性腎炎75例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病9例，其他原因26例。見表1

圖1 圖2

表1兩組患者數(shù)字參數(shù)比較

n年齡男 女 水腫人數(shù)呼吸困難人數(shù) 血肌酐

A組 13346.3±12.6 76 57130 6868.2±122.3umol/l

B組 13345.8±11.9 73 60132 7875.1±125.2umol/l

P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 ＞0.05

1.2穿刺方法所有患者均選右頸內靜脈置管，A組患者采用前、中路置管，患者取去忱平臥位，頭偏向左側，，以胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、和鎖骨形成三角的頂點為進針點，針體與冠狀面成300角，針尖指向同側乳頭；B組患者采用后路置管，患者取半坐位或坐位，頭偏向左側，以胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點稍避開頸外靜脈為進針點，針體與矢狀面成450角，額狀面成150角，針尖指向胸骨上切跡方向，見圖2.。兩組患者中如有出現(xiàn)嚴重呼吸困難現(xiàn)象、插管過程中呼吸困難加重或不能耐受頸內靜脈置管的均停止繼續(xù)插管，采用其他血管通路進行血液透析。

2結果

兩組患者性別、年齡、水腫狀況、呼吸困難程度、及血肌酐值差異無統(tǒng)計學意義。從表2中可以看到：A組患者中有2例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，經(jīng)局部壓迫后出血停止， 6例穿刺前呼吸困難患者因不能平臥未行右頸內靜脈置管，改行股靜脈置管，有21例患者穿刺過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難（其中明顯呼吸困難10例），被迫坐起，不能耐受而停止操作；一例患者穿刺過程中出現(xiàn)不適而未停止操作，患者猝死，3例患者誤穿頸內動脈，經(jīng)壓迫后再穿刺成功，2例患者穿刺失敗改行在B超引導下行頸內靜脈置管成功；B組患者有1例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，經(jīng)局部壓迫后好轉，穿刺前有7例患者有呼吸困難，其中4例成功行右頸內靜脈置管成功并行血液透析，3例因呼吸困難嚴重改行股靜脈置管透析，有2例穿刺失敗改行在B超引導下行頸內靜脈置管成功，該組無猝死；兩組患者均無局部血腫、中風、氣胸、血胸、空氣栓塞、、心包填塞、神經(jīng)損傷、導管斷入等并發(fā)癥。

插管過程中的并發(fā)癥， 見表2。

3統(tǒng)計學分析

計量資料采用均數(shù)±標準差表示及t檢驗，計數(shù)資料百分比采用χ2檢驗，采用SPSS統(tǒng)計軟件包處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

4結論

從表2中可以明顯看出：B組患者穿刺的并發(fā)癥明顯低于A組，成功率高于在A組。患者取半坐位或坐位從后路置管并發(fā)癥更少，成功率更高。

5討論

功能良好的血管通路是尿毒癥患者行血液透析的首要條件，對急診短時血液透析和尚未建立動靜脈內瘺的維持性血液透析的患者，通常以中心靜脈置管作為血管通路，右頸內靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功，對患者生活影響較少，故常首選[1]。頸內靜脈置管根據(jù)頸內靜脈與胸鎖乳突肌的解剖關系可分為前、中、后路置管，目前醫(yī)生多偏向中路置管，后路置管應用較少，從圖1的頸部解剖可以看出，頸內靜脈與頸總動脈是平行走向，位于動脈外側，從后路置管首先穿到的是頸內靜脈，誤穿動脈的幾率會大大的減少，Chudhar等通過對照后路與中路兩種穿刺方法行頸內靜脈置管，發(fā)現(xiàn)采用后路穿刺誤穿動脈等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率更低，置管后頸部舒適度更好，尤其對于肥胖、頸部短、下頸部有病變的患者獲得良好的效果[2]，與本研究想符合。

尿毒癥患者常常存在容量性高血壓、水負荷過重并出現(xiàn)心力衰竭，心力衰竭常常是尿毒癥的死亡原因；心力衰竭發(fā)生常常跟體位有關，平臥時因回心血量增加患者可以迅速發(fā)生心力衰竭或使原有的心力衰竭加重，所以已有心力衰竭癥狀的患者是不能予以平臥行頸內靜脈置管，嚴重水腫患者在平臥穿刺時很容易出現(xiàn)心力衰竭而被迫中止置管，本研究中A組6例患者置管前就有呼吸困難而不能平臥，采用其他血管通路血液透析，21例患者在穿刺過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難而被迫坐起停止穿刺，1例猝死患者死亡原因估計與心力衰竭或心律失常有關；相反B組患者因患者取坐位或半坐位，沒有一個在穿刺過程中出現(xiàn)呼吸困難加重，有4例呼吸困難患者成功行右頸內靜脈置管并血液透析。行后路置管患者可以根據(jù)患者的需要調整體位，醫(yī)生應根據(jù)患者的體位調整穿刺的方向，這需要穿刺醫(yī)生有熟練的穿刺技術?；颊呷绱┐淌?，應積極行在B超引導下頸內靜脈置管，B超下能直接看到頸總動脈和頸內靜脈，為提高穿刺率和避免穿到頸總動脈提供了直觀、有效的方法。

總之，血液透析患者予以坐位或半坐位行后路頸內靜脈置管，因沒有增加患者的回心血量，患者在穿刺過程中發(fā)生或加重心力衰竭及猝死的危險性大大降低，穿刺成功率提高，值得在以后的臨床操作中提倡。穿刺失敗可以繼續(xù)在B超引導下行頸內靜脈穿刺，可以進一步提高穿刺率和減少并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]梅長林，葉朝陽，趙學智.實用透析手冊[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.71.

[2]Chudhari LS，Karmarkar US，Dixit RT，etal.Comparison of two different approaches for internal jugular vein cannulation in surgical patients[J].J Postgrad Med 1998，(44):57-62.

編輯/康潔