摘要：目的 12例心臟患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理。方法 左側(cè)臥位L1~L2或L2-L3硬膜外穿刺，頭端置管3.5cm。手術(shù)床左傾斜位。1.5%～2%的利多卡因，每5~10min注入3~5ml。局麻藥用量(299.8±47.4)mg，胎兒娩出后，10例產(chǎn)婦靜注氟哌利多2.5～3.75mg，芬太尼50～75ug。結(jié)果 阻滯平面上界T62例，T810例。2例血壓下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者靜注麻黃鹼8～10mg后血壓回升，后者未予處理術(shù)終回升，2例心動(dòng)過速，給予西地蘭0.2～0.4mg靜注。1例室早靜注利多卡因60mg。術(shù)中輸液量300～500ml。11例新生兒Apgar評(píng)分8～10分，1例3分，經(jīng)氣管插管純氧IPPV，5min評(píng)分8分。全組母嬰無死亡。文中討論了心臟患者剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉體會(huì)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，糾正心功能；控制輸液量維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免增加心臟負(fù)擔(dān)；及時(shí)處理術(shù)中發(fā)生的問題等術(shù)中監(jiān)測(cè)管理和新生兒復(fù)蘇都十分重要。文中還討論了心臟患者剖宮產(chǎn)局麻藥用量較一般孕婦剖宮產(chǎn)少的原因可能是，此類孕婦椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張較劇烈，硬膜外間隙更窄發(fā)致。結(jié)論 硬膜外麻醉可適用于心臟患者剖宮產(chǎn)術(shù)，但必須小量分次注藥，控制麻醉平面，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、管理。

關(guān)鍵詞：心臟??；剖宮產(chǎn)；麻醉

剖宮產(chǎn)的麻醉處理多無困難，心臟病孕婦無論是否已行心臟疾患矯治術(shù)，隨胎兒生長(zhǎng)心臟負(fù)擔(dān)日益加重，麻醉處理較正常困難，今將我院近3年來12例心臟病患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理總結(jié)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料12例產(chǎn)婦平均年齡（26±4.25）歲，妊娠37+6至41+4w，其中先心臟房間隔缺損4例，室間隔缺損3例（3年前已行修補(bǔ)術(shù)2例），高血壓心臟病1例，風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄2例，伴關(guān)閉不全1例，心肌病1例。12例患者中同時(shí)合并妊娠高血壓綜合癥3例，心功能I級(jí)2例，II級(jí)6例，III級(jí)及以下4例。

1.2方法除心衰及先兆子痛4例術(shù)前靜脈注射安定10～20mg外，其余未用術(shù)前藥。12例孕婦入手術(shù)室后均行面罩給氧，連接MINDRAY MEC-509監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率（HR）、心律、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2），4例頸內(nèi)靜脈置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（cvp）。采用連續(xù)硬膜外麻醉。左側(cè)臥位穿刺，穿刺點(diǎn)選擇L1-2或L2-3，正中穿刺9例，旁正中3例。頭向置管3.5cm。導(dǎo)管固定后，將孕婦置左傾15~20°臥位。試驗(yàn)量為2%利多卡因2ml，5～10min后分次追加2%或1.5%利多卡因3~5ml，均不含腎上腺素，局麻藥平均用量(229.8±47.4)mg。術(shù)中開放上肢靜脈，輸注復(fù)方平衡液，由麻醉師調(diào)控輸液滴速。胎兒娩出后，10例產(chǎn)婦靜脈注射芬太尼50~75ug，氟哌利多2.5~3.75mg。

2結(jié)果

全部病例麻醉效果好，痛覺消失平面上界T810例、T62例。Cvp3例無明顯變化，1例比剖宮產(chǎn)前下降2%。2例血壓下降≥30mmHg，給予麻黃鹼8～10mg靜注后血壓回升，7例血壓下降＜20mmHg未給予處理，術(shù)終回升。2例竇性心動(dòng)過速，心率120~130次/min，給予西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射，1例室性早搏靜脈注射利多卡因60mg改善。術(shù)中失血量200~300ml，輸液量300~500m，未輸血。新生兒娩出后Apgar評(píng)分，1min評(píng)分3分1例，經(jīng)氣管插管，氣管導(dǎo)管吸引，純氧IPPV處理，5min評(píng)分8分，其余Apgar評(píng)分為8~10分。全組無母嬰死亡。

3討論

妊娠合并心臟病，心功能較差，特別是妊娠后期，心臟負(fù)擔(dān)不斷加重，容易發(fā)生心力衰竭，急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。此類患者麻醉處理正確與否，直接關(guān)系到母嬰安全。通過對(duì)12例患者的麻醉處理有如下體會(huì)：

3.1術(shù)前準(zhǔn)備12例患者中9例于妊娠32w前后出現(xiàn)心慌、氣喘，不能平臥，肺部聽診有水泡音等心衰癥狀，8例經(jīng)產(chǎn)前高危門診收住院，給予強(qiáng)心、平喘、營養(yǎng)心肌等系統(tǒng)治療，心功能明顯改善。1例未經(jīng)產(chǎn)前檢查和系統(tǒng)治療，于孕41+4w臨產(chǎn)，上述癥狀加重，急診入院。經(jīng)緊急給予強(qiáng)心、利尿、平喘、鎮(zhèn)靜等治療后，于半靠臥位（頭高約40°）下進(jìn)行麻醉手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和適當(dāng)處理，雖母親平安，但新生兒娩出1min評(píng)分3分，經(jīng)氣管插管、氣管導(dǎo)管吸引，純氧IPPV搶救后，5min評(píng)分8分。提示術(shù)前改善心功能是十分必要的。

3.2麻醉選擇硬膜外麻醉能消除疼痛，使阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷。只要控制平面在T8以下，對(duì)母體血流動(dòng)力學(xué)影響較小[2，3]。本組12例采用連續(xù)硬膜外麻醉，小量（3~5ml/次）分次注藥，阻滯平面T810例、T62例，2例血壓下降≥30mmHg，7例下降＜20mmHg，前者經(jīng)積極處理，血壓迅速回升。后者未處理術(shù)終回升。未發(fā)生因阻滯范圍廣泛，子宮收縮乏力，出血多，或阻滯范圍窄，鎮(zhèn)痛不全，患者燥動(dòng)，血壓驟升等情況。提示硬膜外麻醉小量分次給藥法適用于心臟病剖宮產(chǎn)術(shù)。

本組患者利多卡因用量為(229.8±47.4)mg，比我院一般剖宮產(chǎn)患者的用量（300±24.8mg）少，可能是此類患者椎管內(nèi)靜脈叢擴(kuò)張較劇烈，硬膜外間隙比一般孕婦更窄所致。

3.3術(shù)中管理 在左側(cè)臥位下行硬膜外穿刺，平臥后使手術(shù)床左傾斜位，以免仰臥位低血壓綜合癥發(fā)生。心率＞100bpm，給予西地蘭0.2~0.4mg，必要時(shí)給速尿20mg靜脈注射。術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，控制輸入量，如血壓下降，不宜加快輸液速度，可用小量麻黃鹼或多巴胺靜滴，避免增加心臟負(fù)荷。胎兒娩出后，腹部加沙袋，避免因腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，回心心量減少，適時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，降低氧耗，增強(qiáng)麻醉效果。

3.4新生兒搶救產(chǎn)婦入手術(shù)室后即應(yīng)持續(xù)面罩給氧，保證充分供氧。維持產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免胎兒宮內(nèi)缺氧窒息。胎兒娩出前應(yīng)準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇器械，胎頭娩出后，應(yīng)吸凈口、鼻、咽部的粘液、羊心。胎兒娩出后，麻醉師應(yīng)協(xié)助清理呼吸道，評(píng)分、給氧。對(duì)評(píng)分低或羊水III疑有吸入者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，行氣管內(nèi)吸引或氣管導(dǎo)管吸引。本組發(fā)生1例新生兒重度窒息，因準(zhǔn)備充分，處理及時(shí)，預(yù)后滿意。

參考文獻(xiàn):

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編輯/王海靜