摘要：目的 探討探討昌吉州肺結(jié)核患者愈后復(fù)發(fā)影響因素。方法 采用COX比例風(fēng)險模型對經(jīng)抗癆治療臨床治愈后的肺結(jié)核病例進行歷史前瞻性隊列隨訪分析。結(jié)果 肺結(jié)核患者抗癆治療臨床治愈后的復(fù)發(fā)危險因素是年齡、吸煙、營養(yǎng)狀況、規(guī)則治療、排菌期、合并糖尿病、停藥時殘留空洞，免疫治療及耐藥情況。結(jié)論應(yīng)針對肺結(jié)核患者愈后復(fù)發(fā)的人群進行預(yù)防， 控制或消除危險因素，早發(fā)現(xiàn)、早治療肺結(jié)核。大力開展健康教育，對患者定期進行復(fù)檢，追蹤觀察，以降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：昌吉州；肺結(jié)核；復(fù)發(fā)危險因素

我國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，結(jié)核病患患者數(shù)居世界第二位。我國第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示，全國有近半數(shù)人口感染了結(jié)核菌，活動性肺結(jié)核患者450萬，其中涂陽患者150萬。目前結(jié)核病疫情回升，日益嚴(yán)重影響人們身體健康，其中倍受關(guān)注的問題是肺結(jié)核患者經(jīng)首次抗癆化療臨床治愈的復(fù)發(fā)危險因素問題[1]。本研究采用對肺結(jié)核病經(jīng)抗癆化療臨床治愈后的復(fù)發(fā)危險因素進行COX比例風(fēng)險模型研究，為達到進一步降低肺結(jié)核病復(fù)發(fā)率提供理論及實際依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料本研究以新疆昌吉州2006~2013年期間治愈的所有1068例具有昌吉州本地戶口的初治肺結(jié)核患者為研究對象，其中浸潤型1012例，粟粒型42例，慢纖空型14例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷依據(jù)病史、體征、X光及痰涂片或痰培養(yǎng)，初治復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)則治療判定標(biāo)準(zhǔn)均符合結(jié)核病項目工作手冊規(guī)定，耐藥情況是指患者耐R、H、S、P、E中的任何一種及以上者，營養(yǎng)狀況則根據(jù)上臂背側(cè)下1/3皮下脂肪厚度判斷。

1.3方法對上述研究對象通過查閱結(jié)核登記表、病歷資料和各種檢查結(jié)果，并按研究目的事先確定的要求和標(biāo)準(zhǔn)，詳細記錄調(diào)查可能影響預(yù)后的因素及相關(guān)內(nèi)容，必要時家訪，填寫統(tǒng)一調(diào)查表，作為本次研究的內(nèi)容。采用歷史前瞻性隊列實驗設(shè)計方法，研究起始時間為病例首次抗癆化療臨床治愈的日期，隊例隨訪觀察截止日期統(tǒng)一為2013年12月31日。

1.4質(zhì)量控制在進行研究前事先對有關(guān)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)查方法及標(biāo)準(zhǔn)，以減少來自調(diào)查者的信息偏倚，提高研究結(jié)論的可信度。

1.5統(tǒng)計方法采用多元COX比例風(fēng)險模型，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2結(jié)果

本研究共收集研究對象1068例，其中年齡18歲~76歲，男女性別比例基本一致。首先應(yīng)用單因子COX比例風(fēng)險模型分析法對單個研究因素（協(xié)變量）進行篩選，將P值特大的因子（協(xié)變量）剔除，肺結(jié)核患者首次抗癆治療臨床治愈后的復(fù)發(fā)危險因素是年齡、吸煙、營養(yǎng)狀況、規(guī)則治療、排菌期、合并糖尿病、停藥時殘留空洞，免疫治療及耐藥情況。為保證所研究結(jié)論的可靠性，本研究用schoenfeld殘差圖對上述初篩出的協(xié)變量進行PH假設(shè)檢驗，各協(xié)變量按表1的標(biāo)準(zhǔn)進行分層之后所作的曲線圖表明，各變量殘查圖散點隨機分布，因此可以認為各協(xié)變量滿足PH假設(shè)。這保證所研究引入COX模型的參數(shù)質(zhì)量，結(jié)果同時還表明所研究的COX比例風(fēng)險模型適用于初治肺結(jié)核首次抗癆治療臨床治愈后復(fù)發(fā)事件的危險因素隨訪研究。

3討論

肺結(jié)核抗癆治療臨床治愈后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象是一項長期圍繞防癆界的難題，也是肺結(jié)核病難以控制的原因之一。本研究所采用的統(tǒng)計分析方法COX比例風(fēng)險模型是一種適用于對含截尾數(shù)據(jù)進行分析的多因素回歸模型，原始資料分布類型可以是未知，它排除了混雜因素的干擾，是目前研究預(yù)后因素時必須考慮的工具，屬于半?yún)?shù)模型，對自變量類別的分布沒有限制，其基本形式為：h(t/x)=h0(t)exp(xβ)。一個比例風(fēng)險模型具有不同個體有成比例的風(fēng)險函數(shù)性質(zhì)，即對于兩個協(xié)變量X1和X2，h(t/x1)和h(t/x2)不隨時間t改變，簡稱PH(proportional hazards)假定，如違反此假定，COX模型是無效的，需要更復(fù)雜的分析方法。另由于本研究隨防期長達3~6年及病例依從性好，因此失訪病例及截尾數(shù)據(jù)相對減少，同時由于本研究用schoenfeld殘差圖進行了協(xié)變量的PH假設(shè)檢驗，從而在一定程度上保證研究結(jié)論的可靠性。

本研究表明：①高年齡是影響復(fù)發(fā)事件的危險因素之一，推測這可能與老年人體質(zhì)相對差，抗體免疫水平相對低下有關(guān)。②合并糖尿病是復(fù)發(fā)的危險因子，提示肺結(jié)核患者臨床治愈后更應(yīng)加強血糖控制，才能控制或減少復(fù)發(fā)。③停藥時殘留空洞與復(fù)發(fā)事件相關(guān)，但本研究并未發(fā)現(xiàn)空洞數(shù)目多少與復(fù)發(fā)事件之間存在有數(shù)量依賴關(guān)系。④痰菌耐藥與復(fù)發(fā)事件相關(guān)，提示應(yīng)根據(jù)藥敏試驗采取有力的抗癆方案進行治療，才能減少復(fù)發(fā)。⑤吸煙與否與復(fù)發(fā)事件相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)吸煙量與復(fù)發(fā)率之間存在數(shù)量依賴關(guān)系，因此，應(yīng)當(dāng)提倡結(jié)核患者盡早戒煙，或減少吸煙量。⑥免疫治療與否及營養(yǎng)狀況與復(fù)發(fā)事件呈負相關(guān)，推測營養(yǎng)條件差者機體免疫力亦差。而且營養(yǎng)差者大多由于經(jīng)濟條件差，因此居住環(huán)境亦差，更易造成復(fù)發(fā)。⑦規(guī)則治療與否與復(fù)發(fā)率呈負相關(guān)，規(guī)則治療者復(fù)發(fā)率低。

大力開展健康教育，對患者定期進行復(fù)檢，追蹤觀察，以降低復(fù)發(fā)率率。通過本研究表明，有多種因素參與了肺結(jié)核病經(jīng)首次抗癆治療臨床治愈后的復(fù)發(fā)事件，因此提示要從根本上減少復(fù)發(fā)事件必須采取各種綜合措施。由于此次研究病例局限于昌吉州范圍且研究病例數(shù)相對偏小，因此所建COX模型，有待于更大規(guī)模的臨床實驗予以進一步證實。

參考文獻:

[1]劉祥榮，肖威志，李拯民，等.肺結(jié)核化療后復(fù)發(fā)及影響因素研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，34(2):69-72.

編輯/王海靜