摘要：目的 探討微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 對96例高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)治療，并與同期行傳統(tǒng)開顱手術(shù)的80例患者進(jìn)行對照，觀察微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)(引流組)和開顱手術(shù)(開顱組)的手術(shù)時間、臨床療效、并發(fā)癥及出院后6個月神經(jīng)功能缺損評分(ADL)情況。結(jié)果 引流組手術(shù)時間短于開顱組，兩組臨床療效無顯著差異，引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率高于開顱組。結(jié)論 微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡便、安全有效，是治療高血壓腦出血的有效方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)；大骨瓣開顱血腫清除術(shù)；微創(chuàng)治療

高血壓腦出血指原發(fā)性高血壓病引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有死亡率、致死率高，并發(fā)癥多等特點(diǎn)，是危害人類健康的主要疾病之一［1，2］。手術(shù)治療是目前最有效的方法。我院2010年5月~2013年5月對收治的高血壓腦出血患者96例采用微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)治療，并與同期傳統(tǒng)開顱手術(shù)的80例患者進(jìn)行對照，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年5月~2013年5月采用微創(chuàng)鉆顱流術(shù)治療高血壓腦出血患者96例，其中男73例，女23例，年齡26~78歲，平均53.5歲；高血壓病史13~40年；出血部位為基底節(jié)出血78例(左側(cè)32例，右側(cè)46例)，其中血腫破入腦室34，皮層下出血18例；出血量30~130ml，平均58.5ml；中線結(jié)構(gòu)移位：0.5~1.0cm者40例，1~2cm18例，>2cm2例，無明顯移位者36例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大43例，雙側(cè)瞳孔散大3例。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級32例，Ⅲ級30例，Ⅳ級25例，Ⅴ級3例。同期行傳統(tǒng)開顱手術(shù)80例，其中男62例，女18例，年齡25~75歲，平均53.0歲；高血壓病史13~42年；出血部位為基底節(jié)出血63例(左側(cè)23例，右側(cè)40例)，其中血腫破入腦室28例，皮層下出血17例；出血量30~140ml，平均59.3ml；中線結(jié)構(gòu)移位：0.5~1.0cm23例，1~2ml17例，>2cm6例，無明顯移位者34例；術(shù)前一側(cè)瞳孔散大31例，雙側(cè)瞳孔散大6例。術(shù)前意識狀況分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級27例，Ⅲ級24例，Ⅳ級18例，Ⅴ級7例。兩組一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法引流組采用微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)，具體方法為：根據(jù)CT顯示的血腫位置，以出血量最多且接近顱骨最小距離的CT層面為穿刺點(diǎn)，對出血破入腦室積血較多者，同時行出血側(cè)腦窒穿刺引流，局麻滿意后，穿刺針接電鉆，垂直骨央穿刺顱骨，有鏤空感后取下電鉆，將穿刺針?biāo)腿胙[腔，以生理鹽水沖洗同時引流血腫，封閉穿刺針沖洗端，按引流袋持續(xù)引流，術(shù)后用尿激酶2萬U+生理鹽水2ml注入血腫腔，夾閉2~4h后放開，1次/d，復(fù)查頭顱CT，顯示局部血腫明顯減少后即可拔除引流管。開顱組采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)［3，4］，即：基底節(jié)區(qū)腦出血：多選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜后，適度分開外側(cè)裂顯露島葉，避開重要血管后切開島葉皮質(zhì)2cm，顯露血腫，直視下清除血塊并進(jìn)行確切適當(dāng)止血處理。血腫清除后腦組織多明顯塌陷，血腫腔一般不放置引流管，肌骨瓣復(fù)位固定，分層縫合頭皮；皮層下出血應(yīng)根據(jù)血腫所在部位開顱清除血腫；若血腫破入側(cè)腦室，爭取手術(shù)中肉眼徹底清除血腫，并進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止；此外，血腫清除后腦組織塌陷不明顯，則去除骨瓣，減張縫合硬腦膜，關(guān)顱。兩組術(shù)后均常規(guī)給予脫水、控制血壓、防止再出血、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療，術(shù)后1w予以肢體功能鍛煉等康復(fù)治療。

1.3 觀察項(xiàng)目及療效判定觀察兩組患者手術(shù)時間及并發(fā)癥的情況，近期療效評定［5］：治療后1個月，根據(jù)GDS量表評定。5分：優(yōu)，恢復(fù)良好，能正常生活，有輕度神經(jīng)障礙；4分：良，中度病殘但生活能自理；3分：中，重度病殘，意識清楚，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡?？傆行蕿椋?優(yōu)、良、中)/總病例數(shù)×100%。遠(yuǎn)期療效評定［5］：治療后6個月，按照日常生活能量表(ADL)分級評定，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可獨(dú)立進(jìn)行家庭生活；Ⅲ級：家庭生活需要人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級：臥床：Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料x±s表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間比較微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)平均手術(shù)時間（1.0±0.3）h，而大骨瓣開顱血腫清除術(shù)平均手術(shù)時間為（4.2±1.8）h，顯示前者手術(shù)時間短于后者，兩者比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(x2=7.316，P<0.01)

2.2 近期療效比較顯示兩組患者近期總有效率無顯著差異，見表1。

注：與開顱組比較△x2=1.226，P>0.05。

2.3 遠(yuǎn)期療效比較顯示引流組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率高于開顱組，見表2。

注：與開顱組比較，△x2=7.367，P<0.01，△△x2=5.618，P<0.01。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較引流組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11例(11.5%)，其中肺部感染5例，上消化道出血3例，尿路感染2例，再出血1例；開顱組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥27例(33.8%)，其中肺部感染12例，上消化道出血7例，尿路感染5例，再出血3例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有顯著差異(x2=6.125，P<0.01)。

3 討論

腦出血的主要病理變化是血腫和局部血管活性物質(zhì)導(dǎo)致周圍腦組織缺血、變性和壞死［6］。由于腦出血產(chǎn)生占位效應(yīng)可直接破壞腦組織，同時還可導(dǎo)致血腫周邊缺血、壞死，使顱內(nèi)壓不斷增加，造成神經(jīng)功能障礙，有的可直接導(dǎo)致腦疝形成危及患者生命。因此，高血壓腦出血后神經(jīng)損害是致死的主要原因。文獻(xiàn)指出［7］，出血后最初6h內(nèi)血腫對腦組織損傷可逆的過程，隨后逐漸加重引起進(jìn)行性改變，最終發(fā)展成為不可逆的損害，故早期手術(shù)清除血腫具有阻止其不可逆的損害，改善預(yù)后。

外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效手段，通過手術(shù)清除血腫可以減輕血腫占位效應(yīng)，改善局部缺血。手術(shù)方式有微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，兩種方法清除血腫各有其特點(diǎn)。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)由于操作視野較寬闊、血腫清除完全，十分適合血腫量很大或已經(jīng)出現(xiàn)腦疝的患者。但該種方法由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中容易造成組織神經(jīng)等損傷，且術(shù)后容易發(fā)生再次出血，不利于術(shù)后康復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)可以明顯降低腦出血病死率和致殘率［8］，故目前多傾向于微創(chuàng)手術(shù)治療。王金恒等［9］采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血患者85例，并與保守治療的53例患者進(jìn)行對照，顯示微創(chuàng)手術(shù)治療組死亡率明顯低于保守治療對照組，神經(jīng)功能恢復(fù)率高于對照組。諶育斌［10］報道也得出類似結(jié)果。田偉［11］認(rèn)為，應(yīng)用微創(chuàng)引流治療腦出血，損傷極小，能及時清除血腫，有效地提高患者的生存質(zhì)量。李在雨等［6］比較了骨瓣開顱血腫清除術(shù)和鉆孔穿刺抽吸引流術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果，認(rèn)為在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，如條件允許應(yīng)早期進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，能獲得較好的治療效果。董阿睿等［12］認(rèn)為，對出血量為30~60ml的患者，尤其是局限性血腫，錐顱血腫引流術(shù)是一種理想的選擇。本組應(yīng)用微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血96例，并與同期傳統(tǒng)開顱手術(shù)的80例進(jìn)行對照，顯示引流組手術(shù)時間短于開顱組，兩組臨床療效無顯著差異，而引流組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開顱組，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)率則高于開顱組。我們認(rèn)為，微創(chuàng)鉆顱穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血縮短了手術(shù)時間，達(dá)到了解除血腫對腦組織的壓迫，以及其后血腫及血漿代謝產(chǎn)物造成的繼發(fā)性神經(jīng)損傷，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，可有效降低致殘率。同時，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱手術(shù)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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編輯/王海靜