摘要：目的 腰椎間盤(pán)突出癥是因椎間盤(pán)變性，纖維盤(pán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一組綜合征，對(duì)癥狀重、保守治療無(wú)效或多次反復(fù)發(fā)作治療無(wú)效宜采用手術(shù)治療。建立一套適合腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者、系統(tǒng)、科學(xué)、完整的護(hù)理常規(guī)，以減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥，使患者的功能損害減少到最低程度，盡早回歸社會(huì)，實(shí)現(xiàn)自我的價(jià)值。方法 采用個(gè)案護(hù)理的方法，選取108例患者為護(hù)理對(duì)象。結(jié)果 所有病例由于手術(shù)前、手術(shù)后充分預(yù)備及護(hù)理的密切配合，均痊愈出院。結(jié)論 手術(shù)治療效果顯著，而圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)手術(shù)的順利進(jìn)行及鞏固手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生起重要的作用，現(xiàn)將護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；手術(shù)；護(hù)理；預(yù)后

Lumbar Disc Herniation in Peri Operation Period Nursing

LI Shu-jun，HE Li-xin

(Department of Orthopaedics，The PLA 181 Hospital，Guilin 541002，Guangxi，China)

Abstract：ObjectiveDischarge of the herniated lumbar disc on the plate cracked discharge denatured， and what stimulates nerves， or oppressed by the outstanding or the brown algaethat nerves a syndrome， is the symptom， the conservative treatment is invalid or more frequent medical treatment should adopt a surgery. the development of a suitable for discharge of the herniated lumbar disc on patients， systems， science， and full care and to reduce the problems and complications that the functions of the damage as soon as possible to minimize the social and personal values.Methods The nursing methods of cases， the 108 patient was attended the object.ResultsAll cases before the operation， because operation fully prepared and nursing loaders， were recovered from the yard. ConclusionThe effect of significantly， and in the operation of nursing in operation smoothly and its effects on the prevention of complications， play an important role and will now summarize the nursing experience of the following

Key words：Prolapse of lumbar intervertebral disc; Operation; Nursing; Prognosis

1資料與方法

1.1一般資料本組病例108例，男74例，女34例；年齡13~70歲，平均年齡40.3歲；病史2個(gè)月~20年；均為腰椎間盤(pán)突出癥患者，其中L4-5椎間盤(pán)突出69例，L5-S1椎間盤(pán)突出32例，L4-5合并L5-S1椎間盤(pán)突出例7例，癥狀中腰痛伴單下肢麻痛者66例，雙側(cè)下肢麻痛者42例；20例同時(shí)伴有間歇性跛行，8例同時(shí)伴有大小便功能障礙，無(wú)截癱患者。CT或MRI檢查明確診斷。

1.2方法在連續(xù)硬膜外麻醉下或全麻下取腰背部正中縱行切口，摘除蛻變突出的髓核組織，其中后路椎間盤(pán)鏡髓核摘除術(shù)40例，全、半椎板切除椎管減壓髓核摘除63例，全椎板切除，椎間植骨融合，椎弓根內(nèi)固定術(shù)5例。1例并發(fā)椎間隙感染，經(jīng)治療后痊愈。

2護(hù)理

2.1手術(shù)前護(hù)理

2.1.1心里護(hù)理腰椎間盤(pán)突出癥患者大多數(shù)為青壯年，病程長(zhǎng)，多經(jīng)保守治療無(wú)效，精神負(fù)擔(dān)重，壓力大，他們擔(dān)心手術(shù)治療損失神經(jīng)及預(yù)后不良，不能從事正常的工作和勞動(dòng)，產(chǎn)生焦慮、恐懼的情緒。術(shù)前責(zé)任護(hù)士要向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性，請(qǐng)手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法，講明情緒與疾病的關(guān)系，使其有安全、親切感，消除不良心里因素，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備①體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者術(shù)前3d開(kāi)始訓(xùn)練俯臥位、側(cè)臥位，以利手術(shù)需要；②術(shù)前癥狀觀(guān)察：腰椎間盤(pán)突出癥主要由于髓核壓迫神經(jīng)根，從而放射下肢痛，手術(shù)摘除髓核，解除壓迫后，下肢疼痛會(huì)明顯減輕，肌力、感覺(jué)會(huì)逐漸恢復(fù)。只有充分了解術(shù)前的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，才能作出對(duì)術(shù)后療效的評(píng)價(jià)；③術(shù)前皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d洗澡、更衣、備皮；④其他：必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑以保證充分睡眠。對(duì)于術(shù)前2d未解大便及馬尾神經(jīng)壓迫的患者手術(shù)前給予肥皂水清潔灌腸。

2.1.3二便訓(xùn)練由于患者術(shù)后需要臥床休息，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者在床上練習(xí)大小便，間隔4h在床上訓(xùn)練小便1次，早晚床上訓(xùn)練大便1次/d。

2.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)前1d由手術(shù)室巡回護(hù)士到病房對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，閱讀病歷，查對(duì)并了解患者的一般情況、既往史、藥物過(guò)敏史及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，注意有無(wú)異常，建立患者術(shù)前訪(fǎng)視信息摘要，對(duì)患者不同的心里狀態(tài)進(jìn)行記錄，與患者進(jìn)行溝通交流，緩解患者手術(shù)前緊張的情緒，糾正患者對(duì)所患疾病的認(rèn)知缺乏。由進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視的巡回護(hù)士于手術(shù)日在手術(shù)室門(mén)口迎接患者，并全程陪伴，對(duì)手術(shù)中意識(shí)清醒的患者進(jìn)行鼓勵(lì)，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼與不安，使患者更好的配合手術(shù)治療，提高了患者對(duì)手術(shù)的耐受力。同時(shí)對(duì)疾病的預(yù)后充滿(mǎn)信心，有助于術(shù)后康復(fù)，也提高了整體護(hù)理的質(zhì)量。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1密切觀(guān)察生命體征的變化術(shù)后24h測(cè)血壓、脈搏各1次/2h，以后1次/4h，直至血壓、脈搏平穩(wěn)為止，必要時(shí)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀。

2.3.2肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)的觀(guān)察術(shù)后麻醉消失后應(yīng)密切觀(guān)察下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)。期間62例患者手術(shù)后神經(jīng)壓迫癥狀完全解除，雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。39例患者術(shù)后下肢麻木情況好于術(shù)前，7例患者因病程較長(zhǎng)，神經(jīng)壓迫時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等同術(shù)前。

2.3.3傷口和引流管的護(hù)理密切觀(guān)察切口情況，防止術(shù)后傷口積血壓迫神經(jīng)，傷口常放置引流條或引流管，應(yīng)勤觀(guān)察，保持引流管固定、通暢，觀(guān)察引流管引流量、顏色、性質(zhì)。術(shù)后患者均平臥6h，壓迫傷口利于止血。手術(shù)部位的敷料可見(jiàn)少量滲血，有2例患者滲血較多，已及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生更換敷料。8例患者拔引流管后傷口敷料出現(xiàn)滲液情況，患者有嘔吐、頭痛等癥狀，考慮脊膜破裂腦脊液流出，立即報(bào)告醫(yī)生，囑患者去枕俯臥位，抬高床尾20cm。

2.3.4排尿困難的護(hù)理術(shù)前未留置尿管的患者，術(shù)后出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，采用按摩膀胱、熱敷、聽(tīng)流水聲、應(yīng)用新斯的明0.5mg肌肉注射等方法，盡量讓患者自行排出小便，如上述方法均無(wú)效者給予導(dǎo)尿，以免脹大膀胱壓迫影響手術(shù)效果。

2.3.5疼痛的護(hù)理術(shù)后疼痛包括手術(shù)切口疼痛和神經(jīng)引起的放射疼痛。對(duì)于手術(shù)切口疼痛，麻醉消失后，下肢活動(dòng)正常，可酌情給予止痛藥。對(duì)于神經(jīng)壓迫引起的麻痛癥狀仍存在或減輕侯又加重，常見(jiàn)原因有術(shù)前神經(jīng)根壓迫時(shí)間太久，已發(fā)生變性或壞死，則感覺(jué)麻木的癥狀消失很慢或不消失，跟患者解釋清楚，可給予長(zhǎng)期口服止痛藥。手術(shù)中對(duì)神經(jīng)根的剝離或牽拉過(guò)度可致術(shù)后神經(jīng)根反映性水腫，疼痛癥狀反而加重，按時(shí)按量給予神經(jīng)根脫水的藥物及給予患者必要的解釋?zhuān)够颊呦蓱]，配合治療。

2.3.6傷口、椎間隙感染的預(yù)防術(shù)后1~3d內(nèi)因吸收熱可致體溫升高，但一般不超過(guò)38.0℃，術(shù)后3~5d內(nèi)體溫明顯升高，達(dá)38.5℃以上時(shí)應(yīng)該檢查傷口有無(wú)感染；術(shù)后5~10d，患者忽然出現(xiàn)腰部陣發(fā)性抽搐樣劇痛，且體溫持續(xù)在37.5℃~38.0℃應(yīng)引起注意，此為椎間隙感染的征兆，應(yīng)查明原因，以便行相應(yīng)的處理。108病例護(hù)理期間出現(xiàn)1例出現(xiàn)感染，患者術(shù)后第5d體溫出現(xiàn)38.9℃，急查血示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×109個(gè)/L，觀(guān)傷口周?chē)t腫，擬在全麻下行急診手術(shù)探查，清除椎間隙壞死組織和感染灶，術(shù)中及術(shù)后靜脈給予大劑量抗生素，經(jīng)治療后痊愈出院。

2.3.7褥瘡的預(yù)防術(shù)后6h可按脊柱骨折翻身法翻身，每隔2~3h翻身1次，檢查并按摩骨突處以解除局部的壓力，改善血液循環(huán)，防止褥瘡的發(fā)生。對(duì)于下肢功能良好的患者，可指導(dǎo)其翻身，下肢功能障礙的患者，應(yīng)協(xié)助其翻身，這108例患者護(hù)理期間無(wú)一例褥瘡發(fā)生。

2.3.8肺部并發(fā)癥的預(yù)防嗜煙這勸其戒煙，對(duì)老年患者應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，拍背，防止肺部肺不張、墜積性肺炎的發(fā)生。

2.3.9飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化、含粗纖維營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，每日進(jìn)新鮮的蔬菜和水果，少食多餐，對(duì)于高齡者，增加一些鈣劑食品。

3功能鍛煉

腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)后早期進(jìn)行鍛煉是非常重要，它關(guān)系到手術(shù)效果能否鞏固以及恢復(fù)的程度，同時(shí)術(shù)后功能鍛煉可以彌補(bǔ)手術(shù)效果的不足。108例患者全部于術(shù)后2d開(kāi)始直腿抬高鍛煉，3~4次/d，10~15個(gè)/次，抬高幅度應(yīng)從20°~30°開(kāi)始，循環(huán)漸進(jìn)，以不增加患者的疼痛和感覺(jué)疲勞為宜，通過(guò)鍛煉可促進(jìn)神經(jīng)根血液循環(huán)，防止神經(jīng)根粘連[1]。100例術(shù)后5d開(kāi)始進(jìn)行腰背肌鍛煉，即開(kāi)始作五點(diǎn)式鍛煉，腰肌較有力時(shí)，患者一般情況良好后行四點(diǎn)或三點(diǎn)式，最后行飛燕式鍛煉。具體方法是五點(diǎn)式；以頭、兩手肘關(guān)節(jié)劑兩腳后跟未支撐點(diǎn)，腰背肌的力量使腰背離床挺起；四點(diǎn)式：以?xún)芍怅P(guān)節(jié)及腳后跟為支撐點(diǎn)，使腰背離床挺起；三點(diǎn)式 ：以頭及兩腳后跟為支點(diǎn)，兩手放于胸前，而使腰背離床挺起；飛燕式：患者俯臥，頭、雙手、肩、雙腳及身體往后仰，使胸部與床接觸，形式飛燕。可進(jìn)行2~5組/d，10次/組，原則上是運(yùn)動(dòng)量逐漸加大。另5例患者下肢肌肉肌力為4級(jí)，3例患者因下肢肌肉肌力為3級(jí)，功能鍛煉以直腿抬高為主。

4出院指導(dǎo)

出院后在正確進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)上，建立良好的生活模式，如經(jīng)常改變坐姿，不可長(zhǎng)時(shí)間站或坐，不宜長(zhǎng)期臥床，最好臥硬板床，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)帶腰圍活動(dòng)，禁止舉重或彎腰，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉，力求煉成自身的\"肌肉腰圍\"，以加強(qiáng)脊柱的外源性穩(wěn)定[2]。1個(gè)月后復(fù)查，有不適隨時(shí)復(fù)診。

5小結(jié)

腰椎間盤(pán)突出癥是在智建平退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，患者由于各種原因，如急性腰扭傷，慢性勞損、受涼、等作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，液體狀的髓核從破裂處溢出，壓迫相應(yīng)的脊髓或神經(jīng)根而引起的一系列臨床癥狀[3]。通過(guò)對(duì)這108例腰椎間盤(pán)突出癥圍手術(shù)期的護(hù)理，使我認(rèn)識(shí)到是否有高質(zhì)量護(hù)理對(duì)患者功能恢復(fù)至關(guān)重要，讓患者盡快恢復(fù)生理功能和社會(huì)職能，以成為現(xiàn)代化骨科護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)。由于平均住院日相對(duì)縮短，患者切口愈合，拆線(xiàn)后就出院，只有極少數(shù)患者可以進(jìn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)護(hù)理。絕大部分患者回到家庭、社區(qū)，在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員具體指導(dǎo)的情況下繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，應(yīng)建立一套適合腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者、系統(tǒng)、科學(xué)、完整的護(hù)理常規(guī)，我認(rèn)為應(yīng)做到：住院期間應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者出院后康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)，并為其制定具體的功能鍛煉計(jì)劃，患者出院后按計(jì)劃逐步完成康復(fù)練習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周良秀，張桂芳.護(hù)理程序在椎間盤(pán)突出癥圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].適用醫(yī)學(xué)，2008，12（9）:31-32.

[2]趙亞琴，朱艷紅，張志強(qiáng)，等. 腰椎間盤(pán)突出癥127例圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（20）:2459.

[3]胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥[M].第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:130.

編輯/哈濤