摘要：目的 評(píng)價(jià)PBL教學(xué)法相對(duì)于LBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)效果的影響。方法 采用Meta分析方法，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)資料，收集2003~2013年發(fā)表在國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)教育期刊上有關(guān)PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)，并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，使用RevMan4.2.2軟件進(jìn)行分析。結(jié)果 共納入文獻(xiàn)10篇，質(zhì)量評(píng)價(jià)總體較低；Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)用PBL教學(xué)法能明顯提高對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)效果，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=12.68，95%CI為[8.68、16.49]，P＜0.01）；納入文獻(xiàn)存在一定的發(fā)表性偏倚。結(jié)論 PBL教學(xué)法在對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中，有一定的提高綜合考試能力的作用，值得在今后的教學(xué)實(shí)踐中借鑒。

關(guān)鍵詞：PBL/教學(xué)法；醫(yī)學(xué)/留學(xué)生；Meta分析

Analysis of PBL Teaching Method to Study Effect of Students Teaching Effect on Medical Meta

ZHU Zhi-xun，JIANG Ru，SHEN Qin-feng，LU Jing-bo

(The Institute of International Education，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201210，China)

Abstract： ObjectiveTo evaluate the teaching effect of problem-based learning (PBL) versus lecture-based learning (LBL) on international medical students. Methods Meta-Analysis is adopted in this essay. Computer retrieval was conducted to search for studies published since the year 2003 on randomized controlled trial of adapting PBL in teaching international medical students. Articles were selected based on inclusion and exclusion criteria and the quality of included studies was critically evaluated. Data were analyzed by using RevMan4.2.2 software. Results10 articles were included and was of low quality overall. Meta-Analysis showed that the teaching effect was significantly improved by PBL and there was significant difference between PBL and the traditional method (WMD=12.68，95%CI [8.68、16.49]，P＜0.01). Included articles exposed a publication bias. ConclusionPBL presented its advantage in enhancing students' abilities to pass comprehensive examinations thus it is worth recognition in teaching practice with international medical students.

Key words：PBL teaching method; medical students; Meta analysis

隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深化和教育國(guó)際化水平的大力提升，各類(lèi)醫(yī)學(xué)院校的海外留學(xué)生人數(shù)大幅度攀升。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，截止2011年來(lái)華醫(yī)學(xué)類(lèi)留學(xué)生占來(lái)華留學(xué)總?cè)藬?shù)的12.82%，達(dá)三萬(wàn)多人[1]。由于留學(xué)生的文化背景等因素差異，傳統(tǒng)教學(xué)方法顯露出許多缺點(diǎn)。為了提高教學(xué)效果質(zhì)量，一些院校開(kāi)始嘗試在留學(xué)生運(yùn)用PBL（Problem-Based learning，以問(wèn)題為向?qū)В┙虒W(xué)法進(jìn)行教學(xué)改革。本研究采用循證醫(yī)學(xué)（Evidense Based Medicine）系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的Meta分析方法，對(duì)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生中實(shí)施PBL教學(xué)法的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，從而對(duì)其所產(chǎn)生的教學(xué)效果作出較為客觀(guān)的整體評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究文獻(xiàn)檢索采用中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)資料，納入2003~2013年發(fā)表在國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)教育期刊上運(yùn)用PBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)施教學(xué)的教改研究文獻(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)收集以\"PBL教學(xué)法\"、\"以問(wèn)題為向?qū)Ы虒W(xué)\"、\"Problem-Based learning\"為主題詞進(jìn)行一級(jí)檢索，在以\"留學(xué)生\"為關(guān)鍵詞進(jìn)行二級(jí)檢索，查找上述三個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)。由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立通過(guò)瀏覽題目、摘要甄選相關(guān)文獻(xiàn)，合并剔除重復(fù)題錄文獻(xiàn)，篩選剔除綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討、文摘/短文及疑為一稿多用等文獻(xiàn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)主要干預(yù)措施為PBL教學(xué)方式，對(duì)象為中華人民共和國(guó)以外國(guó)家的來(lái)華全日制醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)留學(xué)生，并設(shè)立LBL (傳統(tǒng)模式教學(xué)法)干預(yù)對(duì)照組，對(duì)兩種干預(yù)模式所產(chǎn)生的教學(xué)效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估和對(duì)比評(píng)價(jià)。要求納入文獻(xiàn)的試驗(yàn)研究分組隨機(jī)對(duì)照（RCT）設(shè)計(jì)較為良好且資料特征為計(jì)量資料。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除存在以下情況的研究文獻(xiàn)：研究數(shù)據(jù)有明顯雷同者；試驗(yàn)數(shù)據(jù)有明顯脫落或錯(cuò)誤者；研究無(wú)計(jì)量資料過(guò)于簡(jiǎn)陋無(wú)法利用者；受試對(duì)象為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)以外專(zhuān)業(yè)或短期培訓(xùn)班學(xué)員。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立按照J(rèn)adad評(píng)分量表[2]對(duì)納入的RCT文獻(xiàn)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏方案、盲法的運(yùn)用及失訪(fǎng)與退出描述。各項(xiàng)總和計(jì)分為0~7分，0~2分為低質(zhì)量研究文獻(xiàn)，3分為中等質(zhì)量研究文獻(xiàn)，4~7分為高質(zhì)量研究文獻(xiàn)。

1.2.5 發(fā)表性偏倚分析采用Meta分析，根據(jù)其習(xí)慣規(guī)則，以結(jié)果中的效應(yīng)量（ES）為橫坐標(biāo)，試驗(yàn)組的樣本數(shù)（N樣本）為縱坐標(biāo)繪制漏斗圖，分析所收集的研究文獻(xiàn)分布形態(tài)，并判斷納入文獻(xiàn)是否存在發(fā)表性偏倚。

1.2.6 敏感度分析本研究擬進(jìn)行下列幾種敏感度分析：全部納入文獻(xiàn)的隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析；全部RCT研究文獻(xiàn)與排除可疑RCT研究后所剩文獻(xiàn)之間的敏感度分析；總樣本量90例以上和90例以下的敏感度分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan4.2.2（Review Manager）軟件進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析。RevMan4.2.2軟件是由國(guó)際Cochrane協(xié)作組織研制的Meta分析計(jì)算機(jī)分析軟件，由國(guó)際Cochrane協(xié)作組織網(wǎng)絡(luò)中心提供下載。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況根據(jù)文獻(xiàn)檢索收集方法，共檢得與運(yùn)用PBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)施教學(xué)的教改研究文獻(xiàn)共82篇，其中CNKI27篇，萬(wàn)方醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)42篇，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)14篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共采納文獻(xiàn)10篇。納入文獻(xiàn)概況見(jiàn)表1。

2.2 主要結(jié)果分析根據(jù)Meta分析結(jié)果顯示的森林圖（見(jiàn)圖1），異質(zhì)性檢驗(yàn)：x2=180.44，df=9，P＜0.01，I2=95.0%，可以認(rèn)為納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random effects model）進(jìn)行分析。圖中有1例研究的加權(quán)均數(shù)差（WMD）與無(wú)效線(xiàn)相交，顯著性檢驗(yàn)：Z=6.25，P＜0.01。效應(yīng)值合并：WMD=12.68，95%可信區(qū)間CI為[8.68、16.49]。分析認(rèn)為，納入研究試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)組（PBL）和對(duì)照組（LBL）比較，運(yùn)用LBL教學(xué)法能明顯提高對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)效果，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 漏斗圖分析以納入文獻(xiàn)數(shù)量繪制漏斗圖，WMD的效應(yīng)真值按劉氏2012年之研究為估計(jì)點(diǎn)，其樣本例數(shù)最大（332例）。結(jié)果顯示，以WMD的效應(yīng)真值為中線(xiàn)，可見(jiàn)各納入之研究文獻(xiàn)點(diǎn)呈現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)分布，?？梢哉J(rèn)為納入文獻(xiàn)存在一定程度上的發(fā)表性偏倚（見(jiàn)圖2）。

圖2PBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)效果影響漏斗圖

2.4 敏感度分析敏感度是指排除某些實(shí)驗(yàn)施加因素對(duì)研究結(jié)果指標(biāo)所產(chǎn)生的偏倚影響。將納入文獻(xiàn)進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析，結(jié)果顯示，兩種模型的WMD分別為13.57和12.68，95%CI分別為12.79、14.35和8.86、16.49，P＜0.05；納入文獻(xiàn)在剔除可疑RCT研究（Jadad評(píng)分為0與1）后進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示，WMD=15.15，95%CI為12.54、17.75，P＜0.05；將納入文獻(xiàn)總樣本量90例以上和90例以下之間的進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示，WMD分別為13.01和12.88，95%CI分別為7.24、18.78和9.82、15.94，P＜0.05。由分析結(jié)果可以看出，合并WMD值及其95%CI與上述結(jié)果基本一致，說(shuō)明納入文獻(xiàn)基本不存在分析因素所產(chǎn)生的影響，可以認(rèn)為受試因素施加模式基本穩(wěn)定。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)的效果分析上述納入文獻(xiàn)研究經(jīng)Meta分析初步表明，醫(yī)學(xué)留學(xué)生中實(shí)施PBL教學(xué)法在實(shí)踐中確有一定的效果。從納入文獻(xiàn)概況分析中可以看出，教學(xué)效果的評(píng)價(jià)方式基本上采用了綜合考試指標(biāo)，說(shuō)明了目前在實(shí)施PBL教學(xué)法過(guò)程中考核方法比較單一。也有6篇文獻(xiàn)同時(shí)采用了問(wèn)卷調(diào)查的的方法，但鑒于其未詳細(xì)描述方法的實(shí)施過(guò)程和細(xì)則從而帶有一定的主觀(guān)因素，故本研究未加以分析。

基于本研究所納入文獻(xiàn)在隨機(jī)方法的描述上過(guò)于簡(jiǎn)略，且文獻(xiàn)的組間基線(xiàn)狀態(tài)描述不夠詳細(xì)，故尚無(wú)法判斷全部納入文獻(xiàn)隨機(jī)方法的使用是否完全正確。Meta分析結(jié)論的客觀(guān)性是基于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，故本次研究分析結(jié)論并不完全客觀(guān)，但也有一定的借鑒意義?？煽康慕Y(jié)論尚有待于今后教學(xué)改革中設(shè)計(jì)嚴(yán)格的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)施。

3.2 關(guān)于納入文獻(xiàn)的發(fā)表性偏倚國(guó)外曾有文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)期刊在發(fā)表研究結(jié)果時(shí)存在發(fā)表性偏倚[13，14]。從本研究分析的結(jié)果來(lái)看確如所指存在著一定的偏倚狀況，說(shuō)明目前PBL教學(xué)法尚處于新興初級(jí)階段，尤其實(shí)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的運(yùn)用比較少見(jiàn)，導(dǎo)致了此類(lèi)研究文獻(xiàn)的稀少以及研究者和學(xué)術(shù)期刊機(jī)構(gòu)對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的熱衷，從而形成發(fā)表性偏倚。要改變這一現(xiàn)狀，還有待于PBL教學(xué)法在教學(xué)中的普遍運(yùn)用和研究者們的客觀(guān)態(tài)度。

3.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量本研究納入文獻(xiàn)的研究質(zhì)量從總體上來(lái)看并不太高且差異較大。根據(jù)Jadad評(píng)分，只有3篇文獻(xiàn)屬于中等質(zhì)量研究，其余均為低質(zhì)量研究。主要表現(xiàn)在試驗(yàn)中隨機(jī)方法運(yùn)用的不正確或描述不清晰，未涉及隨機(jī)方案的隱藏，沒(méi)有采用盲法等。由于學(xué)校教學(xué)環(huán)境的局限性、教學(xué)過(guò)程的可控性以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚控制等多種因素影響，使得在教學(xué)環(huán)境中使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)變得十分困難，這也是納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量不高的原因之一?？傊?，目前關(guān)于在醫(yī)學(xué)留學(xué)生中運(yùn)用PBL教學(xué)法的高質(zhì)量研究文獻(xiàn)匱乏，因此導(dǎo)致結(jié)果的論證強(qiáng)度有限。

3.4 有關(guān)統(tǒng)計(jì)方法的選擇本研究在統(tǒng)計(jì)方法模型上的選擇進(jìn)行了隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型之間的敏感度分析，證明兩種模型的分析結(jié)果幾乎完全一樣。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者在研究中得出相似的結(jié)論[15]。因此，我們?cè)贛eta分析中針對(duì)不同文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型/質(zhì)量，分別對(duì)待納入文獻(xiàn)在研究中的權(quán)重，并作出了比較因素的敏感度分析，正是較為充分地考慮到了結(jié)論的客觀(guān)性。

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編輯/王海靜