摘要：參照現(xiàn)代醫(yī)學模式，結合臨床醫(yī)學專業(yè)學生的學習進度，在不同學習階段給予不同層次的案例貫穿于消化內(nèi)科學習的整個階段，提高學生學習興趣，掌握消化內(nèi)科的基礎知識的同時鼓勵學生早期接觸臨床，為日后進入臨床第一線打下扎實的根基。

關鍵詞：案例教學；消化內(nèi)科；自主學習

目前，我國高等醫(yī)學教育大部分院校仍然采取\"以學科為中心\"的傳統(tǒng)模式，專業(yè)基礎-專業(yè)理論-專業(yè)實習3個環(huán)節(jié)分段式學習，使得知識結構不緊密，學生理論知識與實踐環(huán)節(jié)相脫節(jié)，往往在后期臨床學習過程中忘了前面的基礎知識，不利于將理論知識應用于臨床實踐，影響了學生綜合分析問題、解決臨床實際問題的能力?，F(xiàn)代醫(yī)生培養(yǎng)的模式已由單純的生物醫(yī)學模式向生物醫(yī)學-心理-社會醫(yī)學新模式轉變，要求1名合格的醫(yī)生不僅要有扎實的醫(yī)學知識，還必須具備綜合分析問題、團隊合作、良好的溝通能力、正確處理醫(yī)患關系等多方面的技能。因此，\"早期接觸臨床、早期接觸科研、早期接觸社會實踐\"的三早模式越來越成為國內(nèi)大多數(shù)院校提倡的教學模式。

消化內(nèi)科作為一門專業(yè)性很強的學科，常見疾病如消化性潰瘍、肝硬化、急性胰腺炎等在診斷治療上各有特點[1]。同時又有部分疾病如自身免疫性肝炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌等具有發(fā)病隱匿、不被重視、發(fā)現(xiàn)時往往已導致嚴重后果等問題。近年來，膠囊內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）等新技術的應用與發(fā)展使得消化內(nèi)科疾病的診斷與治療提供了新的途徑，學生在短暫的實習階段想要完全掌握所有內(nèi)容難度非常大。因此，鼓勵學生早期接觸臨床，從學生剛入校開始就讓學生對消化內(nèi)科疾病有初步的印象，在相關課程介紹中采用問題導向式學習（problem based learning，PBL）、案例式教學（case based learning，CBL）、互動式學習、多媒體教學等多種教學手段結合[2]，為實習提供良好的基礎、為日后成為專業(yè)的消化內(nèi)科醫(yī)生顯得尤為重要。

1采取\"以問題為導向\"的學習模式

為了讓學生盡早接觸臨床，真正樹立起對未來成為一名合格醫(yī)生的理想，蚌埠醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)學生從大一接觸最基礎的醫(yī)學知識開始，就在部分專業(yè)采取\"以問題為導向\"的學習模式，先讓學生接觸與消化系統(tǒng)疾病有關、激發(fā)學生興趣的臨床案例，如\"為什么會嘔吐？\"、\"解大便怎么都是血？\"等生活中常見的案例，模擬案例的發(fā)生（部分學生還根據(jù)案例拍成短片），側重學生在尚未接觸到診斷學、消化內(nèi)科這些臨床學科之前就對消化內(nèi)科的案例有初步的認識，能利用已經(jīng)學習的解剖、生理等基礎知識為根基，通過大量文獻的查閱初步分析疾病的常見癥狀及簡單的治療措施。該階段的案例選擇往往癥狀典型，與生活關聯(lián)密切，容易診斷，對癥治療效果好，如大量飲酒導致的急性胃炎等。

學生進入大二、大三階段，已經(jīng)開始學習病理生理學、病理學、藥理學、診斷學等相關學科，對疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因、誘因等有了更深的認識，在此基礎上，我們升華案例的層次，將案例設計得更加復雜化，迷惑化，案例的展示分層次出現(xiàn)，首先給學生提供的是一些容易與其他疾病混淆的臨床表現(xiàn)，如胸前區(qū)疼痛（既有可能是食管炎，也有可能是心絞痛）。學生通過查閱資料學會與其他疾病進行鑒別診斷，在后續(xù)提供的資料中通過各種檢查手段幫助疾病的確診。在案例的后期陳述中，藥物的治療及其它介入性治療手段還要注意可能引起的副作用，讓學生能認識到治療過程中需要結合患者的自身情況，采用\"因人而異，因病而異\"的個體化治療，同時引入社會倫理問題、醫(yī)患關系等相關治療，更真實地模擬臨床實際情況，讓學生將自己作為一名真正的醫(yī)生對\"假象的患者\"進行心理疏導、針對性治療等，對臨床有一個更深層次的認識。

2實習教學與案例教學

醫(yī)學是一門理論與實踐結合十分緊密的科學[3]，實習教學在其教學活動中占據(jù)著不可取代的地位，是醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉換的重要環(huán)節(jié)。進入實習階段，學生經(jīng)過前期幾輪的案例培訓已對消化內(nèi)科疾病有了較清晰的認識，該階段更加強調理論學習與臨床實踐的緊密結合。案例是消化內(nèi)科學教學的重要資源，利用案例教學是一個很好的輔助手段。在消化內(nèi)科專業(yè)理論教學內(nèi)容的講述中，我們注重充分利用多媒體教學、網(wǎng)絡平臺等手段，講述疾病的過程中，重視典型圖片、視頻、典型案例的應用，此時案例的選擇直接取自臨床病例，緊接著的實習過程學生直接接觸該患者，讓學生更有真實感，同時利用各大醫(yī)學院校網(wǎng)站及國外優(yōu)秀醫(yī)學網(wǎng)站如國際臨床網(wǎng)（cliniWeb international）、醫(yī)學世界檢索（medical world search）為學生提供最新的診療技術和科研進展[4]，讓學生在實習過程中理論聯(lián)系實際，在臨床帶教老師的指導和幫助下主動學習、與教師互動討論、團隊協(xié)作，為患者制定以患者為中心、站在患者角度的、綜合患者的病情、精神狀態(tài)、經(jīng)濟狀況等多方面因素的較為合理的治療方案，并為其后續(xù)治療和隨訪提出指導意見。當今社會醫(yī)患關系問題尖銳、復雜化，實習過程中帶教老師以身傳教，教會學生首先將\"患者\"當做\"人\"來對待，而不是\"病\"來治療，治療方案的制定因人而異，對癥治療的同時正確處理好醫(yī)患關系，緩解患者壓力，爭取讓患者身心都能滿意。當然，學生在實習過程中畢竟臨床經(jīng)驗還不豐富，考慮問題往往會簡單化、理想化，處理醫(yī)患關系可能會出現(xiàn)極端化表現(xiàn)，帶教老師要在肯定學生的同時對其方案做出調整，使之適用于患者個體。

通過剛入醫(yī)學院校典型案例的接觸，至中期階段復雜化案例的適應，至實習階段真實案例的應用，我校醫(yī)學生經(jīng)過幾輪次地緊緊圍繞案例的學習模式，明顯提高了他們對消化內(nèi)科知識的掌握，帶著強烈的興趣，在真實的使命感、責任感的驅動下，既掌握了消化內(nèi)科的相關基礎知識，又能做到理論結合實際，早期接觸患者，早期以醫(yī)生的狀態(tài)融入臨床工作中，為日后早日進入臨床第一線打下扎實的根基。

3對消化內(nèi)科相關教師的要求

當然，案例全程貫穿于消化內(nèi)科知識學習的過程中，對消化內(nèi)科相關教師也提出了很高的要求。前期的教學過程中，基礎學科的教師臨床經(jīng)驗缺乏，往往更側重于理論教學。后期的實習過程中，因帶教老師臨床醫(yī)療工作繁忙，帶教老師常常不固定，容易出現(xiàn)課前準備不足、缺乏周密的教學計劃等問題，很難保證較高的帶教效果和質量。因此要求基礎學科教師與臨床醫(yī)生多接觸，在掌握基礎知識的同時，對臨床常見病例能結合理論提出一定的診斷、治療措施。臨床帶教老師要緊密跟蹤相關學科專業(yè)前沿知識和最新技術手段，能將最新的消化內(nèi)科專業(yè)知識教授給學生，同時注重人文精神與專業(yè)知識的結合[5]，讓學生真正學有所成，為日后成為一名造福于人類的合格醫(yī)生打下扎實的基礎。

參考文獻：

[1]郭杰芳，徐曉璐，李兆申.以問題為基礎教學模式在消化內(nèi)科臨床教學中的實踐與探索[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育，2010，28(8):85-86.

[2]李凌，朱利娜，張寶，等.八年制醫(yī)學教育PCR教學模式的系統(tǒng)構建與實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2012，(5):118-119.

[3]周衛(wèi)真，賈凱，劉正新，等.在消化內(nèi)科理論授課中引入例證分析的評價[J].中國病案，2009，10(8):38-39.

[4]郭曉云，周潔.網(wǎng)絡資源在消化內(nèi)科教學中的應用[J].山西醫(yī)科大學學報:基礎醫(yī)學教育版，2008，10(5):629-630.

[5]幺立萍，劉飛，孫力，等.消化內(nèi)科臨床教學的幾點體會[J].西北醫(yī)學教育，2010，18(3):592-595.編輯/肖慧