摘要：目的探討經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下輔助小切口經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療脛骨平臺塌陷骨折的效果。方法采用局部小切口，在關(guān)節(jié)鏡配合下治療脛骨平臺塌陷骨折。結(jié)果81例經(jīng)過隨訪，均獲得滿意復(fù)位及穩(wěn)定固定，膝關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論應(yīng)用該方法可減少創(chuàng)傷同時獲得與優(yōu)于傳統(tǒng)大切口手術(shù)的療效。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有助于更好的復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的同時，對關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)損傷的診治，具有其他治療方法無法比擬的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；脛骨骨折；空心釘

Arthroscopic Percutaneous Cannulated Screw for Treatment of Tibial Plateau Fractures

TANG Zhi-liang，GUO Jian-li

(Department of Orthopedics，Anqiu City People's Hospital，Anqiu 262100，Shandong，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the arthroscopy assisted small incision under percutaneous cannulated screw internal fixation for the treatment of collapse of tibial plateau fracture.MethodsUsing local small incision，in conjunction with the arthroscopic treatment of collapse of tibial plateau fractures.ResultsAll 81 cases through follow-up，satisfactory reduction and stable fixation，good function of knee joint.Conclusion The method can reduce the trauma at the same time and is superior to the traditional large incision operation curative effect.Arthroscopy technique helps better intra-articular fractures at the same time，the diagnosis and treatment of intra-articular other structural damage， has the incomparable advantage over other treatment methods.

Key words：Arthroscopy; Tibial fracture; Hollow screw

脛骨平臺骨折可有不同程度的關(guān)節(jié)面壓縮與移位，影響膝關(guān)節(jié)的對合穩(wěn)定性與運動。以往膝關(guān)節(jié)手術(shù)多采用開放式，手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后康復(fù)慢，且有關(guān)節(jié)粘連、強直等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)開展，部分脛骨平臺骨折可在關(guān)節(jié)鏡輔助下完成復(fù)位和內(nèi)固定，使許多手術(shù)在不切開關(guān)節(jié)的微創(chuàng)條件下完成[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組81例，男63例，女18例；年齡 22~62歲，平均年齡36.7歲。致傷原因：車禍傷49例，扭傷25例，高處墜落傷7例。按Schatzker分型：其中I型(單純劈裂骨折)11例，Ⅱ型(劈裂聯(lián)合塌陷骨折)54例，Ⅲ型(單純中央塌陷性骨折)16例。術(shù)前常規(guī)x光片、CT 掃描以更正確了解骨折塊數(shù)量、大小、移位和塌陷的方向及程度。手術(shù)時間在傷后1～14 d。全部病例獲得2～48個月（平均13個月）隨訪。

1.2方法 手術(shù)應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉，應(yīng)用止血帶。關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外標(biāo)準入路，先行沖洗清除血腫，評估關(guān)節(jié)面骨折狀態(tài)以及是否存在半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)的損傷，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下，先在塌陷骨塊中央關(guān)節(jié)線下做2~4 cm輔助切口，穿入克氏針，C型臂X線機透視證實定位正確后，沿克氏針鉆入空心鉆并在脛前擴一骨窗，插入撬撥工具，結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)撬撥工具整復(fù)壓縮關(guān)節(jié)面至關(guān)節(jié)面平整，取髂骨或同種異體骨填塞充實，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下及C型臂透視機下行空心釘固定，關(guān)節(jié)鏡下監(jiān)視空心釘未擰入關(guān)節(jié)面。合并半月板損傷的患者23例，分別給予縫合、部分切除或次全切除。合并韌帶損傷的患者：前交叉韌帶損傷7例。3例完全斷裂，待二期鏡下重建；2例部分撕裂，行射頻氣化緊縮。2例見充血、水腫、淤血，成挫傷跡象，未做處理。后交叉韌帶松弛和部分斷裂各1例，均行射頻氣化緊縮術(shù)。內(nèi)外側(cè)副韌帶完全斷裂或大部分斷裂3例，皆于骨折固定后另行切口用可吸收線縫合。

1.3術(shù)后處理常規(guī)抗凝治療。留置引流管24~48 h，3 d后開始非負重的關(guān)節(jié)活動，可先以CPM機輔助，6～8 w內(nèi)維持不負重的主、被動關(guān)節(jié)活動，在此后的4～6 w內(nèi)逐漸由拄拐行走過渡到完全負重。

2結(jié)果

術(shù)后無1例出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征。術(shù)后常規(guī)X線攝片和/或CT掃描評價手術(shù)效果。全部病例達到解剖復(fù)位，隨訪后發(fā)現(xiàn)81例膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；蚧菊；顒臃秶?，見圖1~3。

圖1 術(shù)前x線片圖2 鏡下復(fù)位前

圖3 復(fù)位后 圖4 術(shù)后透視見

3討論

3.1脛骨平臺骨折是最早將關(guān)節(jié)鏡技術(shù)與內(nèi)固定技術(shù)相結(jié)合進行治療的骨折。脛骨平臺骨折與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的結(jié)合是在熟練掌握關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)的前提下，結(jié)合各種撬撥和頂推工具的使用，力求關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，關(guān)節(jié)力線正確、主骨塊固定牢靠，根據(jù)骨折情況予植骨及內(nèi)固定。T.Ohdera等通過對28個脛骨平臺骨折患者進行關(guān)節(jié)鏡及開放手術(shù)結(jié)果比較分析，證實關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位者術(shù)后較開放手術(shù)恢復(fù)好。

3.2關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)脛骨平臺骨折的具有一定的優(yōu)越性：①由于急性脛骨平臺骨折常合并膝關(guān)節(jié)周圍組織的多發(fā)損傷，通過膝關(guān)節(jié)鏡檢查，可及時發(fā)現(xiàn)病變，提高診斷的準確率。②創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)干擾輕，減少手術(shù)創(chuàng)傷。③在關(guān)節(jié)鏡直視下，塌陷的平臺可獲解剖復(fù)位。④對關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴發(fā)的游離骨或軟骨碎片進行摘除，如合并半月板及關(guān)節(jié)韌帶損傷，鏡下可及時作出診斷及處理。⑤在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，持續(xù)的關(guān)節(jié)腔沖洗，可將腔內(nèi)的積血、炎癥介質(zhì)、組織損傷碎塊帶出，從而降低患膝的炎癥反應(yīng)，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。

3.3近年來，脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)鏡下分為裂紋型、邊緣型、裂隙型、塌陷型、粉碎型、脛骨棘型和合并骨折型等，它將看到的骨折形態(tài)，移位程度，是否合并其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等作為術(shù)中及術(shù)后處理選擇的依據(jù)，對術(shù)前診斷起補充和糾正作用。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以它微創(chuàng)、直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野的優(yōu)點推動膝關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)修復(fù)與重建技術(shù)的發(fā)展。在手術(shù)切口的選擇上，通過不跨越關(guān)節(jié)線的髁部切口，不切開關(guān)節(jié)囊，不做過多剝離，保護骨折塊周圍血運及軟組織。

參考文獻：

[1]侯之啟，覃健，鄭民慶，等.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)微創(chuàng)治療SchatzkerI～Ⅳ型脛骨平臺骨折[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006 35(20):1839-1840.

[2]裴福興.骨科學(xué)新進展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:42.

編輯/張燕