摘要：目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥臨床療效。方法 回顧性分析我院在2010年1月~2012年1月收治的29例32側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的臨床資料。結(jié)果 術(shù)后29例32側(cè)均獲隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月。術(shù)后1w5足發(fā)生局部切口并發(fā)癥，發(fā)生率為15.6%，其中傷口乙級(jí)愈合4側(cè)，丙級(jí)愈合1例。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合，充分發(fā)揮兩者各自的優(yōu)勢(shì)，可最大限度降低切口并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；手術(shù)治療；并發(fā)癥

對(duì)2010年1月~2012年1月收治的29例32側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料回顧分析，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組29例32足跟骨閉合性骨折，男：23例，3例雙側(cè)跟骨骨折；女：6例，。年齡21~65歲，平均38歲；均為高處墜落傷。Sanders分型：Ⅱ型9足，Ⅲ型16足，Ⅳ型7足。骨折部位皮膚皺褶征陽性時(shí)行手術(shù)治療。

1.2方法

1.2.1術(shù)前入院后抬高患肢，跟骨冰敷，中藥湯劑口服治療（組成：劉寄奴、桃仁、紅花、乳香、沒藥、當(dāng)歸、丹參、大黃、川芎、山芋肉、甘草等）。禁止吸煙，積極治療合并癥，忌辛辣食物。待水腫明顯后再行手術(shù)治療，判斷時(shí)以局部皮膚皺褶試驗(yàn)陽性為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2術(shù)中患者取健側(cè)臥位，止血帶下手術(shù)。外側(cè)擴(kuò)大Ｌ形切口，顯露原始骨折線及距下關(guān)節(jié)。骨折復(fù)位，使后跟距關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度，如骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，可植入自體髂骨或異體骨。鋼板塑形后置于跟骨外側(cè)壁，螺釘固定。術(shù)中C型臂透視見：關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定穩(wěn)定。全層縫合皮下，縫合皮膚。傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管。用厚層敷料覆蓋繃帶加壓包扎。

1.2.3術(shù)后抬高患肢。以桃紅四物湯為主方，腫脹明顯加澤蘭、茯苓皮；局部皮溫高、發(fā)紅者合五味消毒飲加減。術(shù)后24~48h拔除引流管。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)后切口并發(fā)癥評(píng)定：甲級(jí)愈合指無不良反應(yīng)愈合時(shí)間為14d左右的切口；乙級(jí)愈合指切口處有炎性反應(yīng)，但未化膿，通過換藥等可好轉(zhuǎn)愈合，愈合時(shí)間大于14 d的切口；丙級(jí)愈合指切口化膿、需拆開縫線引流。出現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)愈合均視為存在切口并發(fā)癥。

2結(jié)果

術(shù)后29例32側(cè)均獲隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月。術(shù)后1w5足發(fā)生局部切口并發(fā)癥，發(fā)生率為15.6%，其中傷口乙級(jí)愈合4側(cè)，丙級(jí)愈合1例。出現(xiàn)切口并發(fā)癥，要及時(shí)拆除部分縫線，清除壞死液化的組織，直至傷口愈合。

3討論

外側(cè)擴(kuò)大Ｌ形切口由Benirschke等首先描述。對(duì)于復(fù)雜跟骨骨折外側(cè)擴(kuò)大入路充分的暴露是不可替代的手術(shù)入路[1]。但是存在切口壞死和切口感染等問題。跟骨及周圍軟組織結(jié)構(gòu)比較特殊，皮膚血供相對(duì)較少，骨折后局部軟組織腫脹，致組織張力加大，皮膚、皮下組織血供進(jìn)一步減少。手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)而加重組織損傷，均不利于手術(shù)切口愈合。雖然外側(cè)擴(kuò)大切口可能增加切口并發(fā)癥的發(fā)生率，但本組患者通過改善切口設(shè)計(jì)、合理的手術(shù)操作、正確的圍手術(shù)期處理，加以中醫(yī)藥干預(yù)，明顯減少該入路相關(guān)的軟組織并發(fā)癥。減少切口并發(fā)癥方法：①選擇正確手術(shù)實(shí)機(jī)：跟骨骨折跟骨骨折24h內(nèi)水腫未形成前手術(shù)。如軟組織腫脹嚴(yán)重，行手術(shù)治療易導(dǎo)致切口感染、皮緣壞死。而在腫脹消退后手術(shù)以3~7d為宜；若水泡形成，則延遲到10~12d。以局部皮膚皺褶試驗(yàn)陽性為標(biāo)準(zhǔn)；②控制止血帶使用，僅用1次，時(shí)間不超過1.5h；③外側(cè)擴(kuò)大Ｌ形切口：切口近端始于外踝上方約4cm，在腓骨后緣與跟腱連線中后1/3處向下至足背與足底皮膚黃白交界上0.5cm，切口轉(zhuǎn)角不小于100°、略圓鈍，至第五跖骨基底部；④外側(cè)皮瓣應(yīng)用手術(shù)刀全層切開至骨膜，緊貼外側(cè)骨壁翻開，避免強(qiáng)力牽引皮瓣。盡量避免使用電刀，以免熱灼傷組織；⑤術(shù)中良好的骨折塊的復(fù)位，減少軟組織壓迫；⑥無張力縫合。負(fù)壓引流以避免皮下積液導(dǎo)致傷口愈合不良、開裂甚至感染，傷口縫合后予繃帶加壓包扎預(yù)防皮下積液。抬高患肢，減輕水腫，避免過早拆線。韓東海[2]報(bào)道適當(dāng)?shù)娜朐簳r(shí)處理，手術(shù)時(shí)間的正確選擇，規(guī)范手術(shù)操作，引流片的放置及位置，正確術(shù)后處理及功能鍛煉，是避免發(fā)生跟骨骨折手術(shù)并發(fā)癥的可靠方法。

跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死為常見并發(fā)癥。跟骨手術(shù)患者，骨斷則筋傷，筋傷則經(jīng)脈受損，經(jīng)脈受損則氣血運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不暢則氣滯血瘀，臨床中抓住\"氣滯血瘀，氣血運(yùn)行失調(diào)\"病機(jī)，選取桃紅四物湯加減，實(shí)驗(yàn)研究證明，桃紅四物湯具有改善血液流變性和微循環(huán)，降血脂和降血壓抗動(dòng)脈粥樣硬化，延長凝血時(shí)間，提高痛閾等作用。目前，骨折行手術(shù)治療，皮破骨露。術(shù)后氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)受損，瘀熱于內(nèi)。若逢邪毒侵入，則積瘀成毒，肉腐成膿，應(yīng)與清熱解毒，散瘀治療。是五味消毒飲的適應(yīng)證，故在跟骨骨折術(shù)后如患者出現(xiàn)傷口局部紅腫即刻于桃紅四物湯的基礎(chǔ)上合用五味消毒飲，起到活血消腫，清熱解毒之功，能明顯降低切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，通過改善切口設(shè)計(jì)、合理的手術(shù)操作、正確的圍手術(shù)期處理，加以中醫(yī)藥干預(yù)，明顯減少該入路相關(guān)的軟組織并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]許瑋，張旭鳴，施愛平.預(yù)防跟骨骨折外側(cè)切口術(shù)后早期并發(fā)軟組織問題的臨床經(jīng)驗(yàn)及探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(3):209-211.

[2]韓東海.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].中國臨床醫(yī)生，2013，41(8):58-59.

編輯/哈濤