摘要：目的探討外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的最佳手術(shù)體位。方法對(duì)外陰癌腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中3種不同手術(shù)體位，對(duì)手術(shù)時(shí)間、醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意度、患者術(shù)后舒適度、術(shù)后切口感染率等方面進(jìn)行比較。結(jié)果2例安置傳統(tǒng)手術(shù)體位患者手術(shù)平均用時(shí)162.5 min（159~166 min），此體位雖然醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意，但患者術(shù)后舒適度較低、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中更換體位時(shí)耗費(fèi)過(guò)多人力和物資。2例全麻前安置改良截石位患者手術(shù)平均用時(shí)135.6 min（131~140.2 min），此體位雖然手術(shù)時(shí)間有所縮短、術(shù)中不再更換體位、患者術(shù)后舒適度較高，但醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意度低。12 例采用本文改進(jìn)的截石位患者手術(shù)平均用時(shí)113.6 min（80~134 min），此體位不僅醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意、患者術(shù)后舒適度高，而且縮短了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中只調(diào)整體位不再更換體位。結(jié)論本文推薦的改進(jìn)截石位，是外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中值得推廣應(yīng)用的體位。

關(guān)鍵詞：外陰癌；腹腔鏡；腹股溝淋巴結(jié)；體位；截石位

Research on the Improvement of the Superior Position of the Patient in the Laparoscopic Inguinal Lymphadenectomy of Vulval Carcinoma

CUIWei1，BAI Ting-lian2，WANGYan2

(1.Operation Room，SichuanMiyi County People's Hospital， Miyi 617200，Sichuan，China;2.Operation Room，Sichuan Academy of Medical Science · Sichuan ProvincialPeople'sHospital，Chengdu 610072，Sichuan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore a superior position of the patient in the laparoscopic inguinal lymphadenectomyof vulval carcinoma.MethodsTo compare three different positions of these patients from various aspects， including the length of the operation time， the surgeon's feelings， the patients' feelings， and the infection rates after the operation， ResultsTwo patients with the traditional position need 162.5 mins to finish the operation，. Although the surgeons feel good during the entire peocedure， more nursers and time should be provided. Two patients with the reorganized position before anesthesia need 135.6 mins totally. But it doesn't provide more conveniences for the doctors. 12 patients adopt our bladder lithotomy position.The mean operation time is 113.6mins， which is shorter than the other two groups.The surgeonsand the patients feel good and there is no need to change the position during the operation.ConclusionThe bladder lithotomy position referred in our paper is worthy of recommendation. in laparoscopic inguinal lymphadenectomy.

Key words：Vulval Carcinoma; Laparoscope; Inguinal Lymph Nodes; Position; Lithotomy Position

外陰癌常見(jiàn)于>60歲婦女，占女 性生殖道惡性腫瘤的3%~5%[1]，近年發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)。外陰癌的治療目前仍以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)手術(shù)采用外陰廣泛切除加開(kāi)放雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的3切口模式，術(shù)后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死、切口裂開(kāi)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。影響了患者術(shù)后的恢復(fù)和后續(xù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生已擁有嫻熟的腹腔鏡技巧，通過(guò)臨床實(shí)踐，現(xiàn)國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已改變外陰癌手術(shù)方式，采用腹腔鏡下腹股溝和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃。均發(fā)現(xiàn)此手術(shù)方式明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是股溝區(qū)皮膚壞死的發(fā)生率[2]。 我院婦科2010年10月~2013年10月對(duì)收治的16例 外陰癌患者采用了此手術(shù)方式，臨床取得滿意效果。在外陰癌手術(shù)方法改變的同時(shí)，我們手術(shù)室配合了手術(shù)體位的改進(jìn)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年10月~2013年10月四川省人民醫(yī)院對(duì)16例外陰癌患者施行腹腔鏡下雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)?；颊咂骄挲g61.4歲（50~76歲），平均體重58.4 Kg。術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診為外陰癌。

1.2方法

1.2.1術(shù)前心理護(hù)理 此類患者多為文化程度較低的老年女性，對(duì)手術(shù)室這個(gè)特殊環(huán)境感到陌生、恐懼，存在著不同程度的心理問(wèn)題。因此術(shù)前訪視對(duì)于她們尤為重要。術(shù)前訪視時(shí)我們應(yīng)主動(dòng)與患者交談，了解患者情況，說(shuō)明手術(shù)的必要性、安全性及腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)。充分運(yùn)用解釋、鼓勵(lì)、暗示等心理治療手段來(lái)糾正患者負(fù)性心理狀態(tài)。做好患者心理護(hù)理，消除患者緊張、焦慮情緒，以達(dá)到其最佳心理狀態(tài)來(lái)適應(yīng)手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法 ①于臍部切一1 cm切口，朝腹股溝方向經(jīng)皮下穿刺置入直徑10 mm穿刺器直至腹股溝區(qū)，放置鏡子并建立皮下氣腹，開(kāi)始建立氣腹時(shí)因腹股溝區(qū)皮下間隙尚未分離，可將氣腹機(jī)壓力調(diào)至15 mmHg形成一定間隙后再將氣腹肌機(jī)壓力下調(diào)至5~10 mmHg，在保證視野暴露清楚的前提下防止廣泛性皮下氣腫。②臍恥連線中點(diǎn)切一1 cm切口，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切0.5 cm切口，在腹腔鏡監(jiān)視下分別在皮下置入10 mm 和5 mm穿刺器至腹股溝皮下氣腹區(qū)，分別放置超聲刀和血管鉗。清掃右側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)，于股三角最低點(diǎn)放置18號(hào)多孔硅膠引流管，接負(fù)壓吸引。③在左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)相對(duì)應(yīng)位置切0.5 cm切口，置入5 mm穿刺器，按右側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)清掃法切除左側(cè)腹股溝淺淋巴結(jié)，于股三角最低點(diǎn)放置18號(hào)多孔引流管，接負(fù)壓吸引。④將切除淋巴結(jié)送快速病理檢查。⑤在等待病理檢查結(jié)果時(shí)關(guān)閉氣腹系統(tǒng)縫合切口，保持腹部區(qū)域和腹腔鏡器械無(wú)菌。換開(kāi)放器械和手套，加強(qiáng)會(huì)陰部消毒鋪單，行外陰廣泛切除，于陰道兩側(cè)皮下放置18號(hào)多孔硅膠引流管，接負(fù)壓吸引。⑥快速病理檢查結(jié)果若為陽(yáng)性，則建立氣腹，按宮頸癌盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)方法切除腹股溝深淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)。

1.2.3手術(shù)體位 ①傳統(tǒng)體位：2例患者按照傳統(tǒng)開(kāi)放外陰癌手術(shù)方式安置。即腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)患者擺平臥位，行外陰廣泛切除時(shí)再將患者擺放成截石位（全身麻醉后）[3]，并重新消毒鋪單。整個(gè)手術(shù)分成兩個(gè)步驟進(jìn)行。②改良截石位：2例患者全身麻醉前就采取此體位[4]。③改進(jìn)截石位：12例患者采取此體位。具體方法為：將患者在全身麻醉前擺放到兩腿分開(kāi)70°~80°，髖關(guān)節(jié)屈曲150°~160°，膝關(guān)節(jié)屈曲140°~150°。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，此體位最大限度暴露了雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)的同時(shí)讓患者肢體最大限度的處于功能位；在行外陰廣泛切除時(shí)將上述體位調(diào)整到兩腿分開(kāi)100°~120°，髖關(guān)節(jié)屈曲90°~100°，膝關(guān)節(jié)屈曲90~100°。此體位短時(shí)間內(nèi)最大限度暴露了外陰部有利于醫(yī)生操作，在縫合外陰切口時(shí)將兩腿分開(kāi)調(diào)整到70°~80°，降低外陰部切口張力有利于術(shù)后切口愈合。每例患者均臀部墊軟枕30 cm×20 cm×10 cm，腰部墊軟枕25 cm×15 cm×5 cm 。

2結(jié)果

2.1三種體位擺放的平均用時(shí)、用人，手術(shù)操作空間滿意度及患者術(shù)后舒適度等比較，見(jiàn)表1。

2.2三組平均手術(shù)時(shí)間比較，見(jiàn)表2。

16例腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃外陰癌手術(shù)，其中2例偏胖的患者在術(shù)中發(fā)生輕中度廣泛皮下氣腫引起短暫呼末二氧化碳升高，通過(guò)降低二氧化碳?xì)飧箼C(jī)壓力和麻醉過(guò)度通氣及靜脈滴注碳酸氫鈉等處理后病情平穩(wěn)。16例患者均順利完成腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均115 min(80~166 min)。術(shù)中出血平均175 mL（130~195 mL）。

3討論

外陰原發(fā)性惡性腫瘤是一種女性較少見(jiàn)的腫瘤，手術(shù)是外陰癌的首選治療方式。由于外陰癌的生長(zhǎng)特點(diǎn)為局部侵潤(rùn)較廣泛，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的傾向較大，因此外陰癌常規(guī)性手術(shù)包括外陰切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，這種3切口模式術(shù)后并發(fā)癥高[5]。特別是開(kāi)放手術(shù)需在腹股溝區(qū)切一很長(zhǎng)切口，而切除淋巴結(jié)時(shí)切除皮下組織多，嚴(yán)重影響腹股溝區(qū)皮膚的供血，術(shù)后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死，造成傷口長(zhǎng)期愈合不良，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)。給患者和醫(yī)護(hù)人員均造成很大負(fù)擔(dān)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)生已擁有嫻熟的腹腔鏡技巧，通過(guò)臨床實(shí)踐，據(jù)相關(guān)的公開(kāi)文獻(xiàn)報(bào)和我院婦科收治的16例外陰癌患者成功施行腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。均發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的效果，而且由于切除腹股溝淋巴結(jié)在皮下空間進(jìn)行，腹股溝區(qū)皮膚無(wú)傷口、創(chuàng)傷小，不易發(fā)生皮膚切口愈合不良，能有效避免開(kāi)放手術(shù)后最常見(jiàn)的腹股溝區(qū)皮膚壞死，切口裂開(kāi)、感染等長(zhǎng)期愈合不良的問(wèn)題。

本文比較了外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)中傳統(tǒng)體位、改良截石位以及改進(jìn)截石位三種體位在外陰癌手術(shù)中的優(yōu)缺點(diǎn)?？梢钥闯觯瑐鹘y(tǒng)體位除了腹股溝淋巴結(jié)區(qū)操作空間暴露滿意外，其他較全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位和 改進(jìn)截石位均用時(shí)、用人多，而且由于涉及重新消毒鋪單，還會(huì)增加物資耗費(fèi)?；颊哂善脚P改成截石位時(shí)是在全麻狀態(tài)下，患者術(shù)后舒適度低[4]；全身麻醉前將患者擺放成改良截石位雖然較傳統(tǒng)體位用時(shí)、用人少，而且由于不涉及重新消毒鋪單，沒(méi)增加物資耗費(fèi)。全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位，患者術(shù)后舒適度高[4]。但此體位最大的缺點(diǎn)：由于屈髖90°~100°讓腹股溝淋巴結(jié)區(qū)的暴露嚴(yán)重受限，醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意度低，延長(zhǎng)了腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間 ，增加了操作風(fēng)險(xiǎn)。因此傳統(tǒng)體位和全身麻醉前就將患者擺放成改良截石位在腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃外陰癌手術(shù)中是有待改進(jìn)的。我院手術(shù)室綜合運(yùn)用了前述 傳統(tǒng)體位和改良截石位的優(yōu)點(diǎn)，并根據(jù)手術(shù)需要對(duì)外陰癌腹腔鏡下腹股溝淋巴清掃術(shù)的手術(shù)體位加以改進(jìn)，全身麻醉前就將患者擺放成改進(jìn)截石位用時(shí)、用人少，而且由于不涉及重新消毒鋪單，沒(méi)增加物資耗費(fèi)。全身麻醉前就將患者擺放成改進(jìn)截石位，患者術(shù)后舒適度高；此體位在此手術(shù)方式中在等待快速病檢報(bào)告決定是否作盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)關(guān)閉氣腹系統(tǒng)縫合切口，保持腹部區(qū)域和腹腔鏡器械無(wú)菌。換開(kāi)放器械和手套，加強(qiáng)會(huì)陰部消毒鋪單，行外陰廣泛切除，無(wú)時(shí)間浪費(fèi)。此體位是根據(jù)手術(shù)需要和解剖結(jié)構(gòu)在不同的手術(shù)時(shí)段作動(dòng)態(tài)的調(diào)整。腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，此體位最大限度暴露了雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)區(qū)的同時(shí)讓患者肢體最大限度的處于功能位；在行外陰廣泛切除時(shí)此體位短時(shí)間內(nèi)最大限度暴露了外陰部有利于醫(yī)生操作；在縫合外陰切口時(shí)將兩腿分開(kāi)角度調(diào)小，降低了外陰部切口張力有利于術(shù)后切口愈合。此體位醫(yī)生對(duì)手術(shù)操作空間滿意度高，縮短了腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間 的同時(shí)降低了醫(yī)生操作風(fēng)險(xiǎn)。

因此手術(shù)方法的改進(jìn)結(jié)合手術(shù)體位的改進(jìn)，是解決手術(shù)野暴露與手術(shù)體位矛盾的重要手段。將手術(shù)體位安置到即符合手術(shù)操作要求，又不過(guò)分妨礙患者生理功能的位置，最大限度降低患者術(shù)后并發(fā)癥，是臨床工作者共同追求的目標(biāo)。外陰癌患者施行腹腔鏡下腹股溝和（或） 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的體位改進(jìn)，是適合外陰癌手術(shù)方法改進(jìn)需要的手術(shù)體位，是腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃外陰癌手術(shù)中值得推廣應(yīng)用的一種體位。

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