摘要：目的尿毒癥患者不同體位的頸內(nèi)靜脈置管不良反應(yīng)。 方法選擇衡陽市中心醫(yī)院2011年1月~2013年10月266例行頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路透析的尿毒癥患者，隨機(jī)的分為兩組，通過患者坐位或半坐位及平臥位插管，觀察兩種體位患者置管過程中到置管完成時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果坐位或半坐位患者行頸內(nèi)靜脈置管呼吸困難的并發(fā)癥明顯比平臥位低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論患者取半坐位或坐位從后路行頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥更少，成功率更高。:

關(guān)鍵詞：關(guān)鍵詞；尿毒癥；頸內(nèi)靜脈置管；并發(fā)癥

頸內(nèi)靜脈置管是尿毒癥患者血液透析常用的透析通路，其操作方便、并發(fā)癥少、建立方便被廣泛用于血液透析患者。因其為侵入性操作并受尿毒癥患者本身的情況影響，仍有部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如何減少嚴(yán)重的并發(fā)癥成了臨床醫(yī)生近年廣泛研究和探討的課題。

1資料與方法

1.1一般資料我們將2011年1月~2013年10月266例確診為尿毒癥（CKD5期）患者隨機(jī)分為兩組：A組為平臥組，行頸內(nèi)靜脈前路或中路置管，B組為半坐位或坐位組，行后路置管，插管進(jìn)針方向（見圖1、2）。兩組患者都是133例。A組患者男性76例、女性57例，年齡為46.3±12.6歲，有明顯水腫的患者130例，有呼吸困難的6例，血肌酐868.2±122.3umol/l，133例原發(fā)病為慢性腎炎65例、糖尿病腎病21例高血壓腎病11例，其他原因的為36例。B組患者男性73例、女性60例，年齡為45.8±11.9歲，有明顯水腫患者132例，呼吸困難7例，血肌酐875.1±125.2umol/l，133例患者原發(fā)病慢性腎炎75例，糖尿病腎病23例，高血壓腎病9例，其他原因26例。見表1

圖1 圖2

表1兩組患者數(shù)字參數(shù)比較

n年齡男 女 水腫人數(shù)呼吸困難人數(shù) 血肌酐

A組 13346.3±12.6 76 57130 6868.2±122.3umol/l

B組 13345.8±11.9 73 60132 7875.1±125.2umol/l

P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05 ＞0.05

1.2穿刺方法所有患者均選右頸內(nèi)靜脈置管，A組患者采用前、中路置管，患者取去忱平臥位，頭偏向左側(cè)，，以胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭、和鎖骨形成三角的頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針體與冠狀面成300角，針尖指向同側(cè)乳頭；B組患者采用后路置管，患者取半坐位或坐位，頭偏向左側(cè)，以胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)稍避開頸外靜脈為進(jìn)針點(diǎn)，針體與矢狀面成450角，額狀面成150角，針尖指向胸骨上切跡方向，見圖2.。兩組患者中如有出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難現(xiàn)象、插管過程中呼吸困難加重或不能耐受頸內(nèi)靜脈置管的均停止繼續(xù)插管，采用其他血管通路進(jìn)行血液透析。

2結(jié)果

兩組患者性別、年齡、水腫狀況、呼吸困難程度、及血肌酐值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表2中可以看到：A組患者中有2例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，經(jīng)局部壓迫后出血停止， 6例穿刺前呼吸困難患者因不能平臥未行右頸內(nèi)靜脈置管，改行股靜脈置管，有21例患者穿刺過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難（其中明顯呼吸困難10例），被迫坐起，不能耐受而停止操作；一例患者穿刺過程中出現(xiàn)不適而未停止操作，患者猝死，3例患者誤穿頸內(nèi)動(dòng)脈，經(jīng)壓迫后再穿刺成功，2例患者穿刺失敗改行在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管成功；B組患者有1例患者出現(xiàn)穿刺部位出血，經(jīng)局部壓迫后好轉(zhuǎn)，穿刺前有7例患者有呼吸困難，其中4例成功行右頸內(nèi)靜脈置管成功并行血液透析，3例因呼吸困難嚴(yán)重改行股靜脈置管透析，有2例穿刺失敗改行在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈置管成功，該組無猝死；兩組患者均無局部血腫、中風(fēng)、氣胸、血胸、空氣栓塞、、心包填塞、神經(jīng)損傷、導(dǎo)管斷入等并發(fā)癥。

插管過程中的并發(fā)癥， 見表2。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示及t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料百分比采用χ2檢驗(yàn)，采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包處理，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4結(jié)論

從表2中可以明顯看出：B組患者穿刺的并發(fā)癥明顯低于A組，成功率高于在A組?；颊呷“胱换蜃粡暮舐分霉懿l(fā)癥更少，成功率更高。

5討論

功能良好的血管通路是尿毒癥患者行血液透析的首要條件，對急診短時(shí)血液透析和尚未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維持性血液透析的患者，通常以中心靜脈置管作為血管通路，右頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功，對患者生活影響較少，故常首選[1]。頸內(nèi)靜脈置管根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的解剖關(guān)系可分為前、中、后路置管，目前醫(yī)生多偏向中路置管，后路置管應(yīng)用較少，從圖1的頸部解剖可以看出，頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈是平行走向，位于動(dòng)脈外側(cè)，從后路置管首先穿到的是頸內(nèi)靜脈，誤穿動(dòng)脈的幾率會(huì)大大的減少，Chudhar等通過對照后路與中路兩種穿刺方法行頸內(nèi)靜脈置管，發(fā)現(xiàn)采用后路穿刺誤穿動(dòng)脈等穿刺并發(fā)癥發(fā)生率更低，置管后頸部舒適度更好，尤其對于肥胖、頸部短、下頸部有病變的患者獲得良好的效果[2]，與本研究想符合。

尿毒癥患者常常存在容量性高血壓、水負(fù)荷過重并出現(xiàn)心力衰竭，心力衰竭常常是尿毒癥的死亡原因；心力衰竭發(fā)生常常跟體位有關(guān)，平臥時(shí)因回心血量增加患者可以迅速發(fā)生心力衰竭或使原有的心力衰竭加重，所以已有心力衰竭癥狀的患者是不能予以平臥行頸內(nèi)靜脈置管，嚴(yán)重水腫患者在平臥穿刺時(shí)很容易出現(xiàn)心力衰竭而被迫中止置管，本研究中A組6例患者置管前就有呼吸困難而不能平臥，采用其他血管通路血液透析，21例患者在穿刺過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難而被迫坐起停止穿刺，1例猝死患者死亡原因估計(jì)與心力衰竭或心律失常有關(guān)；相反B組患者因患者取坐位或半坐位，沒有一個(gè)在穿刺過程中出現(xiàn)呼吸困難加重，有4例呼吸困難患者成功行右頸內(nèi)靜脈置管并血液透析。行后路置管患者可以根據(jù)患者的需要調(diào)整體位，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的體位調(diào)整穿刺的方向，這需要穿刺醫(yī)生有熟練的穿刺技術(shù)?；颊呷绱┐淌?，應(yīng)積極行在B超引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管，B超下能直接看到頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，為提高穿刺率和避免穿到頸總動(dòng)脈提供了直觀、有效的方法。

總之，血液透析患者予以坐位或半坐位行后路頸內(nèi)靜脈置管，因沒有增加患者的回心血量，患者在穿刺過程中發(fā)生或加重心力衰竭及猝死的危險(xiǎn)性大大降低，穿刺成功率提高，值得在以后的臨床操作中提倡。穿刺失敗可以繼續(xù)在B超引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺，可以進(jìn)一步提高穿刺率和減少并發(fā)癥。

參考文獻(xiàn)：

[1]梅長林，葉朝陽，趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊[Z].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.71.

[2]Chudhari LS，Karmarkar US，Dixit RT，etal.Comparison of two different approaches for internal jugular vein cannulation in surgical patients[J].J Postgrad Med 1998，(44):57-62.

編輯/康潔