摘要：目的觀察半肩關節(jié)置換術在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的療效。方法對我院于2012年12月~2014年1月共12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者采用半肩關節(jié)置換手術。結果本組所有病例術后均獲隨訪，分別獲隨訪2~15個月，平均8.5個月，所有病例無感染及內植物松動的發(fā)生，根據Neer肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)進行療效評估并隨訪其功能，優(yōu)：8例，良：2例，可：2例，優(yōu)良率達83.3%，療效滿意。結論應用半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折，術后可早期進行功能鍛煉，能明顯改善肩關節(jié)功能。

關鍵詞：半肩關節(jié)置換；肱骨近端骨折

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A

The Surgery Treatment of Semi-shoulder Arthroplasty in Elderly Patients with Proximal Humerus Comminuted Fracture

TANG Zheng-wu， CHEN Zhi-wei， FAN Wei-jie， DAI Zhu

(Department of Orthopaedics，The First Affiated Hospital， University of South China， Hengyang 421001， Hunan ，China)

Abstract： ObjectiveTo observe the effect of proximal humerus fractures in ederly patients with semi-shoulder arthroplasty. MethodsFrom december 2012 to january 2014，12 patients with proximal humerus comminuted fractures were treated with semi-shoulder arthroplasty. ResultsAll patients were treated effectively in the durations of follow-up ranged from 2 months to 15 months (average of 8.5months).According to neer rating system，good were found in 83.3%.The results are satisfied. Conclusion The surgery treatment of semi-shoulder arthroplasty in elderly patients had the advantage of early functional training and was proved to be an effective method in treatment of elderly proximal humerus comminuted fractures.

Key words：Semi-shoulder arthroplasty;Proximal humerus fractures

肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%，在老年人群中占的比例更高，隨著我國老齡化的進程，其發(fā)病率逐漸上升[1]，對于移位的肱骨近端粉碎性骨折患者，非手術治療效果差，同時因老年患者常合并不同程度的骨質疏松，傳統(tǒng)的切開復位內固定的手術方式常導致一些并發(fā)癥的出現，影響了手術效果[2]。近年來，半肩關節(jié)置換術[3]以其能明顯改善肩關節(jié)功能等優(yōu)勢，在治療老年肱骨近端粉碎性骨折中的應用逐漸增多，我院自2012年12月~2014年1月，對12例老年肱骨近端粉碎性骨折的患者采用半肩關節(jié)置換手術，取得良好療效。

1資料與方法

1.1一般資料本組共12 例患者，其中男7 例，女5 例，年齡60～79歲，平均72.8 歲。左側9例，右側3例。其中患有高血壓9例，糖尿病2例；按Neer分型，三部分骨折4例，四部分骨折8例。11例患者在傷后7d～10d 內行手術治療，1例患者因合并腦外傷在傷后第18d行手術治療，所有患者術前均行三維CT重建檢查。

1.2方法所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，患側肩部墊高，采用三角肌、胸大肌入路，逐層切開皮膚、皮下組織，游離頭靜脈并將其向外側牽開，以此保護頭靜脈三角肌分支，分離顯露肱二頭肌長頭腱并以此為標志，將其游離牽開，顯露骨折端，注意保護旋肱前動靜脈，清除骨折端的積血及軟組織，仔細辨認結節(jié)間溝及大小結節(jié)，修整骨折斷端，小心取出肱骨頭（受傷時間長的患者肱骨頭取出有一定難度，注意保護腋神經），測量其周徑，對于肱骨頭已碎裂的，應盡量恢復肱骨頭各骨折塊的解剖形態(tài)后再評估其大小，選擇合適的肱骨頭假體并置入試模，以大結節(jié)及胸大肌止點為標志調整假體的高度，復位后肱骨頭頂端高于大結節(jié)頂端2~3mm，以結節(jié)間溝及肱骨內外側髁為標志輔助確認后傾角，使其保持在30°~40°左右，標志其位置，必要時在肱骨近端近及大小結節(jié)處用克氏針鉆孔留線備用，檢查肩關節(jié)假體試模的位置及肩關節(jié)的活動度、假體松緊度后，擴髓后置入髓腔栓，沖洗髓腔、填充骨水泥后插入假體并固定，用愛惜康縫合線將大小結節(jié)固定于假體上，取肱骨頭的松質骨植于大、小結節(jié)下方與肱骨近端結合處，修復肩袖及周圍軟組織，復位人工關節(jié)，再次檢查并適當活動肩關節(jié)，確認其穩(wěn)定性后縫合關節(jié)囊，沖洗傷口，留置一根引流管，逐層縫合傷口，加壓包扎。

圖1半肩關節(jié)置換術治療肱骨近端粉碎性骨折

（a:術前X片;b，c:術前三維CT;d:術后復查X片）

1.3術后處理術后使用1d抗生素，合并內科疾病者繼續(xù)內科方面的治療，使用前臂吊帶懸吊固定，術后即可行腕、肘、掌指關節(jié)的早期活動以改善循環(huán)、減輕腫脹；術后拔除引流管后，同日復查X片，如果患者對疼痛的耐受程度許可、術后復查X片示人工關節(jié)位置良好者，可適當行肩關節(jié)被動功能鍛煉以預防關節(jié)僵硬，術后1w開始行包括肩關節(jié)主動鐘擺樣運動及肩關節(jié)被動前后屈伸、外展等鍛煉，術后6~8w后X片證實大結節(jié)處有明顯骨痂形成后可進一步加強肩關節(jié)的活動，術后一般于14d左右拆除縫線，出院后每1個月來院復查1次，觀察人工關節(jié)的位置及指導康復鍛煉。

1.4療效評定標準按Neer肩關節(jié)評分標準進行療效評估[4]。

2結果

本組12例老年肱骨近端粉碎性骨折患者均采用半肩關節(jié)置換手術，手術時間90~125min，平均115min，術中出血150~250ml，本組所有患者均獲隨訪，時間為2～15個月，平均8.5個月，所有病例無感染及內植物松動的發(fā)生，肩關節(jié)活動稍受限者2例，術后根據Neer肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)進行療效評估并隨訪其功能，優(yōu)：8例，良：2例，可：2例，優(yōu)良率達83.3%，應用半肩關節(jié)置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效滿意。

3討論

隨著我國人口老齡化的進程，肱骨近端骨折在老年人中的發(fā)病率越來越高[1]，對于骨折移位不明顯、高齡的患者可采取保守治療，但是對于Neer分型的三、四部分骨折而言非手術治療的效果差，容易產生肱骨頭壞死、肩關節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥[2]，嚴重影響患者的生活質量，因此對于身體條件允許的患者應盡量選擇手術治療[5]，在手術方式的選擇上，對于部分Neer分型為三部分骨折且骨質較好的患者可采取PHILOS鋼板螺釘固定[6]，但是對于大多數Neer分型的三、四部分骨折患者而言，近年來使用逐漸增多的半肩關節(jié)置換術可以明顯改善其肩關節(jié)功能[7]。

老年肱骨近端骨折患者大部分都存在一些的內科疾病[8]，在本組的12例病例中就有9例高血壓患者，2例糖尿病患者，所有病例術前均常規(guī)行血液學檢查及心肺功能、骨密度、X片、三維CT檢查，入院后行患肢皮膚牽引以減輕疼痛及消腫，會同相關科室協(xié)助處理內科疾病。本組的12例病例，按Neer分型，三部分骨折4例，四部分骨折8例。所有患者術前均囑其吹氣球、霧化吸入等以鍛煉肺功能、預防肺部感染，等局部腫脹消退后再行手術治療，11例患者在傷后7d～10d 內行手術治療，1例患者因合并腦外傷在傷后第18d行手術治療，超過2w的骨折，出血量會明顯增加[9]，手術風險相應增加。

在行半肩關節(jié)手術的過程中應注意以下幾個方面的問題。首先要選擇合適大小的假體：取出肱骨頭后測量其大小，即使是粉碎的肱骨頭也應盡量將其骨折塊復位后評估頭的大小，依此選擇大小接近的肱骨頭假體，過小的假體會導致肱骨頭假體與關節(jié)盂的接觸面積相對變小，肩關節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，脫位風險增加；過大的肱骨頭假體使肩關節(jié)周圍軟組織張力過大，限制了肩關節(jié)的活動，影響術后肩關節(jié)的功能恢復，因此大多數學者認為[10]：在兩種假體均可滿足的前提下選擇小號的假體有利于術后肩關節(jié)功能的恢復。其次，假體要置于合適的深度及角度：肱骨頭假體最理想的高度應位于大結節(jié)上方約2~3mm處，通過臨時復位大小結節(jié)以確定假體的置入深度來定位肱骨頭假體的高度，同時通過觸及肱骨內外髁的位置來使肱骨頭假體維持30°~40°左右的后傾，這對于維持肩周軟組織的張力、恢復肩關節(jié)的最大功能非常重要。

術后合理的康復鍛煉對于肩關節(jié)的功能恢復非常重要，應根據不同的患者制定個性化的治療方案[11]，對于一些對疼痛耐受力好的患者，術后拔除引流管后即可鼓勵行患肢鐘擺樣運動，術后1w開始行肩關節(jié)被動前后屈伸、外展等鍛煉，術后6~8w后X片證實大結節(jié)處有明顯骨痂形成后可進一步加強肩關節(jié)的活動，術后一般于14d左右拆除縫線，積極的康復鍛煉能夠避免肩關節(jié)的粘連，最大限度的恢復肩關節(jié)功能?；颊叱鲈汉竺?個月來院復查一次，觀察人工關節(jié)的位置及指導康復鍛煉。

此外，老年患者大多術后精神、食欲欠佳，在積極治療內科疾病的同時應維持水電解質的平衡，注意適當補液及營養(yǎng)支持，必要時輔以輸血、白蛋白等；由于大部分患者還合并嚴重的骨質疏松癥，所以術后應予以抗骨質疏松治療，在本組病例中，對有骨質疏松癥的患者，術后常規(guī)皮下注射鮭魚降鈣素及口服鈣劑、維生素D，同時囑患者適當鍛煉、增加營養(yǎng)、接觸陽光以防止再次骨折的發(fā)生。

總之，對老年肱骨近端Neer分型為三、四部分骨折的患者，如果身體條件許可應盡可能行手術治療，以最大限度的恢復肩關節(jié)的功能，提高患者的生活質量。

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編輯/申磊