摘要：基層醫(yī)院因為護理人員素質(zhì)、認知、二級質(zhì)控等諸多原因?qū)е伦o理記錄在接診、入院、搶救、治療、護理、宣教等方面存在不同程度的缺陷，剖析種種表現(xiàn)，意在引起護理管理人員的重視，提高護理人員在護理記錄方面的法律意識和自我保護能力。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；護理記錄；缺陷

護理記錄是病歷的重要組成部分，是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質(zhì)量不僅能反映記錄者的護理技術(shù)水平、基礎(chǔ)理論知識水平、實際工作能力、工作作風(fēng)和工作責(zé)任心，而且對醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的影響，是一個醫(yī)院護理水平高低的重要標(biāo)志。新的醫(yī)療事故處理條例實施后，護理記錄已成為醫(yī)療訴訟中最重要的證據(jù)之一，也意味著護理記錄中的每個文字，每個符號都代表著一份法律責(zé)任[1]。鑒于其重要性，我院從護理記錄歸入病案以來，一直實行全程質(zhì)量控制管理，但在終末質(zhì)量檢查中仍發(fā)現(xiàn)其存在缺陷，先綜述如下。

1基層醫(yī)院護理記錄中存在的缺陷

護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者從入院到出院期間護理工作的客觀動態(tài)記錄，是病案的重要組成部分，也是醫(yī)療訴訟中舉證倒置的重要證據(jù)之一?；鶎俞t(yī)院由于起步較晚，護理人員學(xué)歷偏低，素質(zhì)參差不齊，尤其護理文書作為證據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性時日尚短，護理文書書寫方面仍存在許多缺陷，護理人員對其認識不足，重視程度不夠，二級質(zhì)控落實不到位，筆者在對我院出院病歷質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)諸多不足，現(xiàn)解析如下，希望能對基層醫(yī)院護理文書的規(guī)范書寫起到警示作用。

1.1接診記錄中存在的護理缺陷這主要表現(xiàn)在120出診接診記錄中，護理人員由于對護理記錄缺乏正確認識理解，將到達時間、觀察、治療、護理措施等按照實施時間進行記錄，甚至可以將時間精確到分鐘，錯誤的認為這樣就是規(guī)范的，不怕患者找出破綻，然而，它卻從根本上違背了護理記錄及時、真實、客觀、準(zhǔn)確、完整，保持做與記的一致性，因為120出診一般均為醫(yī)護各一人，治療、護理措施，甚至急救措施大多均為一人完成，無法避免護士將手頭的治療護理工作全部做完，才集中回顧性地記錄各時段的病情和護理措施落實情況的不良現(xiàn)象，許多護理記錄都是在將患者送入病房后才完成的，所以，實際書寫記錄時間無法做到與治療、護理、搶救為同一時間，若為同一時間則缺乏客觀依據(jù)[2]。

1.2入院記錄中的護理缺陷對記錄中通知醫(yī)生時間與醫(yī)囑開具時間不符，為體現(xiàn)及時通知醫(yī)生，不惜將患者的入院時間與通知醫(yī)生的時間寫為同一時間，尤其夜間、單獨一人值班更顯主觀。另等級醫(yī)院評審要求對住院患者實施入院的各項評估，護理人員在采集病史中存在主觀臆斷，評估不客觀，導(dǎo)致記錄不真實[3]。

1.3治療護理措施落實記錄中的缺陷對于治療護理措施的記錄重點是落實時間、效果觀察、患者主訴等，必要時可酌情記錄用藥的目的，如患者輔助檢查陽性體征、相關(guān)特殊表現(xiàn)等，但個別護理人員卻將這部分記錄演變成醫(yī)生的醫(yī)囑，照抄照搬，重點轉(zhuǎn)移到藥物的用法、用量，卻疏于記錄落實時間、效果觀察，將護理工作的真諦混同于醫(yī)療，甚至，越權(quán)記錄屬于醫(yī)療范疇的診療活動，如一些借助工具的專科檢查。

1.4病情觀察記錄中的缺陷病情觀察是一項具有科學(xué)性、實踐性和目的性的認知過程，是評估中最直接、最重要的收集資料方法。護士的工作年限是護士病情觀察認知的主要影響因素，而學(xué)歷也是護士病情觀察認知的重要因素，護士對患者病情觀察能力的提高，要通過不斷的實踐才能掌握、積累和提高，基層醫(yī)院普遍存在護士離職率高、隊伍相對年輕，學(xué)歷低的現(xiàn)象，由此直接影響護理記錄的書寫，主要表現(xiàn)在對于上一班的護理記錄提示的病情變化缺失連續(xù)的動態(tài)觀察記錄；一些病情出現(xiàn)變化也已記錄，但無通知醫(yī)生時間、處理，只為記錄而記錄；危重患者首次護理記錄時間超過6h，未嚴(yán)格按照護理級別要求進行完整記錄。此外，部分護理人員對病情的記錄僅限于醫(yī)囑涉及到的監(jiān)測項目和內(nèi)容，被動履行護理工作職責(zé)，機械完成本班的護理任務(wù)[4]。

1.5宣教中的缺陷隨著護理工作范疇的縱深發(fā)展，宣教已經(jīng)在護理工作中所占的比例日益增大，成為護理工作中不可分割的一部分，然而，基層醫(yī)院護理人員對于它的記錄卻依舊停留在較低的水平上，許多護理人員無法準(zhǔn)確對其進行客觀描述，使許多本已實施的護理告知無法在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時起到舉證倒置的作用，從而使醫(yī)院陷于被動。

1.6出院指導(dǎo)中的缺陷超越權(quán)限記錄，表現(xiàn)在對患者出院狀態(tài)的記錄、轉(zhuǎn)院理由的陳述、病情演變、預(yù)后等，與醫(yī)療病歷不符[5]。

2應(yīng)對措施

2.1建立完善質(zhì)量控制體系，做到層層把關(guān)對于一個醫(yī)院來說，為了醫(yī)護人員能夠減少護理記錄中的缺陷，醫(yī)院要完善自身體質(zhì)，建立嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系，院長是一個醫(yī)院的領(lǐng)頭人，下設(shè)機關(guān)直接對院長復(fù)雜。醫(yī)護人員要加強日常監(jiān)督工作，而下設(shè)科室也要每1個月定期檢查1次，不同的科室之間1個月也應(yīng)該互查1次，對檢查過程中出現(xiàn)的問題要分析其原因，提出解決措施，做到層層把關(guān)，從而確保護理工作質(zhì)量，減少差錯發(fā)生。

2.2加強學(xué)習(xí)，提高知識醫(yī)護人員要提高自身技能，認真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》 ，要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念。但是，目前許多護士思想上并沒有充分認識到護理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，有時在臨床護理中雖然沒有存在失誤，但是在護理記錄中卻有記錄缺陷，這也使得醫(yī)護人員在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)一些不必要的責(zé)任。護理管理者要教育護士在書寫護理記錄時，一定要清楚自己的法律責(zé)任，記錄要及時、準(zhǔn)確、真實、可信，文字工整、清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，嚴(yán)禁涂改、偽造，提高自我保護意識[6]。

2.3加強護士職業(yè)責(zé)任感教育培養(yǎng)嚴(yán)肅認真的工作作風(fēng)，重視治療性護理以外的護理工作。護理事業(yè)是與人的生命全過程密切相關(guān)的神圣事業(yè)，為了能從瑣碎、繁重的生活護理、精神護理中獲得患者的心理動態(tài)，更全面、客觀地觀察到患者的病情變化，使護理措施更具科學(xué)性、針對性，護理記錄更具客觀性、真實性，除協(xié)調(diào)各部門保證護理人員護理工作時間外，還要從制度上規(guī)定護士上班時除必要的文字記錄和部分無菌操作外，其余時間盡可能多巡視病房，做到隨操作、隨觀察、隨記錄，同時規(guī)定記錄人即為執(zhí)行人。為避免醫(yī)護記錄出現(xiàn)較大差異，要求護理人員勤于翻閱病歷，加強醫(yī)護之間的信息溝通。

2.4加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護理人員整體素質(zhì)護理記錄是臨床上比較重要一個指標(biāo)，它主要記錄患者的主訴、患者在治療過程中存在的一些臨床癥狀或者病情的變化等。這種記錄是否準(zhǔn)確對于患者后期的治療十分重要，這個影響因素較多，它和醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平以及書面表達能力等關(guān)系密切。對于一些臨床上經(jīng)驗不豐富的一些剛剛從校門出來的護士，醫(yī)院要加強對他們的培訓(xùn)，定期請專家、學(xué)者等來我院進行指導(dǎo)，使她們有的放矢地對患者進行觀察和記錄，把在學(xué)習(xí)學(xué)到的一些理論知識運用到臨床實踐過程中去[7]。

3結(jié)論

在整個護理記錄的全程質(zhì)控過程中，護理缺陷不僅僅是醫(yī)護人員一個人的事，它更關(guān)系要一個醫(yī)院的成敗，關(guān)系到在處理醫(yī)療糾紛時能夠取得成功的關(guān)鍵，它更加能夠反映護士長的管理水平，護士長要采取有效的方法讓護士從思想上得到重視，讓護士明確護理文書書寫的重要性。此外，護士還要加強臨床監(jiān)督，避免審簽流于形式，同時護理部定期進行質(zhì)量檢查，對終末檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室，便于科室改進。最后，在病案歸檔之前指定質(zhì)控人員復(fù)查，并及時糾正有關(guān)缺陷，分層負責(zé)，層層把關(guān)，以保證護理文書書寫質(zhì)量。

參考文獻：

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[5]馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護士對病情觀察認知的調(diào)查與分析[J].護理管理雜志，2013，5（13）:334-335.

[6]馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護士對病情觀察認知的調(diào)查與分析[J].護理管理雜志，2013，5（13）:334-335.

[7]蔡虹，姚莉，孫紅，等.新畢業(yè)護士規(guī)范化培訓(xùn)方法的探討[J].中華護理雜志，2003，38（4）：290-292.編輯/申磊