摘要：目的探討胃網(wǎng)膜右靜脈置管防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的安全性、有效性及護(hù)理要點。方法分析158例脾切除斷流術(shù)后留置胃網(wǎng)膜右靜脈置管的患者，觀察手術(shù)前后血小板的變化、門靜脈血栓的發(fā)生率和溶栓效果。結(jié)果158例患者脾切除斷流術(shù)后血小板進(jìn)行性升高，至術(shù)后2 w左右達(dá)到峰值，術(shù)后1月降至正常水平；術(shù)后67例患者出現(xiàn)門靜脈血栓，發(fā)生率為42.4％，溶栓治療后，50例血栓溶解，溶栓成功率為74.6％。結(jié)論經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管溶栓抗凝可有效防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成，為患者今后可能施行的肝移植手術(shù)保留條件，圍手術(shù)期護(hù)理是該措施順利進(jìn)行、患者順利康復(fù)的重要保證。

關(guān)鍵詞：胃網(wǎng)膜右靜脈置管；護(hù)理

門脈高壓癥行脾切除門奇靜脈斷流術(shù)后患者，有22.2%~37.5%患者可發(fā)生門靜脈血栓[1]，而術(shù)中行胃網(wǎng)膜右靜脈置管，術(shù)后及時抗凝溶栓治療對預(yù)防和治療門靜脈血栓有重要意義。2012年5月~2013年9月，我科采用經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管治療門靜脈血栓共158例，效果明顯。

1臨床資料

本組病例158例，男101例，女57例，年齡19~73歲，平均年齡46歲，均實施門脈高壓脾切除門奇靜脈斷流術(shù)，術(shù)后血小板進(jìn)行性升高，至術(shù)后2 w左右達(dá)到峰值，術(shù)后1個月降至正常水平；術(shù)后67例患者出現(xiàn)門靜脈血栓，發(fā)生率為42.4％，溶栓治療后，50例血栓溶解，溶栓成功率為74.6％，均于術(shù)后1個月隨診復(fù)查后順利拔管。置管期間，經(jīng)有效護(hù)理干預(yù)，無一例出現(xiàn)肝昏迷、感染、阻塞、脫管、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2護(hù)理

2.1心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬說明術(shù)后腹壁留置導(dǎo)管，耐心講解留置導(dǎo)管的目的、配合方法及注意事項，避免患者在活動或入睡等不經(jīng)意間拽出導(dǎo)管而引發(fā)出血，指導(dǎo)術(shù)后患者勤換內(nèi)衣，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，避免感染。

2.2一般護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者是否有興奮、譫妄、嗜睡等肝昏迷表現(xiàn)，肝功能受損明顯，其代償功能差，手術(shù)和麻醉的打擊可致肝功能損害加重。妥善固定各引流管，記錄腹腔引流液色、性、量的變化；遵醫(yī)囑合理使用抗生素及護(hù)肝藥物；腸蠕動恢復(fù)后正確指導(dǎo)飲食，增強機體抵抗力；同時鼓勵患者練習(xí)雙下肢運動和早期下床活動，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

2.3導(dǎo)管的觀察與護(hù)理

2.3.1妥善固定導(dǎo)管 每日觀察導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象，護(hù)理操作時動作輕柔，防止拽出，如有脫出及時通知醫(yī)生妥善處理。

2.3.2嚴(yán)格無菌操作 每日常規(guī)進(jìn)行局部消毒換藥，敷料滲濕或污染時及時換藥，換藥時注意觀察局部皮膚情況，并保持清潔干燥。為防止逆向感染，肝素帽更好2次/w，且肝素帽用無菌紗布包裹妥善固定于腹壁上。

2.3.3防止導(dǎo)管堵塞 每間隔12 h以5 mL（100 U/mL）肝素鹽水沖管。沖管時先回抽血液，確認(rèn)無堵塞且有血液回抽后再沖洗封管?；爻闀r避免用力過大，防止導(dǎo)管的一端緊貼管壁，造成回抽血不明顯，沖管及封管完畢后，要保證整個官腔內(nèi)充滿封管液。

2.4應(yīng)用抗凝溶栓藥物的觀察及護(hù)理 嚴(yán)格掌握給藥途徑，切勿混淆，藥物劑量和給藥方式準(zhǔn)確。術(shù)后對無明顯出血患者開始遵醫(yī)囑使用生理鹽水50 mL低分子肝素鈉8000 u以2 mL/h經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈門靜脈置管微量泵入，預(yù)防門靜脈血栓，術(shù)后1 w完成門靜脈彩超檢查，如無門靜脈血栓，則停用預(yù)防性用藥，如門靜脈血栓形成，遵醫(yī)囑生理鹽水50 mL尿激酶40萬單位以2 mL/h/d經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈門靜脈置管微量泵入溶栓治療。同時出血是溶栓治療的重要并發(fā)癥，所以應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能的變化，觀察患者有無頭暈、頭痛，牙齦、鼻出血，皮下是否青紫瘀斑，大、小便的顏色，以及女性月經(jīng)量是否增多等，判斷有無出血傾向，及時通知醫(yī)生，調(diào)整用藥。

2.5出院指導(dǎo) 做好出院后藥物服用指導(dǎo)及注意事項宣教，告知患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑持續(xù)服用抗凝藥物對預(yù)防血栓形成的重要意義，不可隨意改變藥物劑量并說明必要性，適當(dāng)參加戶外活動避免勞累，嚴(yán)格戒煙戒酒，合理飲食，定期復(fù)查門靜脈彩超、血常規(guī)及凝血酶原時間。

3討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者常伴有凝血功能障礙，脾切除術(shù)后血小板常迅速上升，術(shù)后脾靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)91.06%[2]，為防止脾靜脈血栓向門靜脈主干滋生蔓延，早期抗凝治療可降低門靜脈血栓的發(fā)生率[3]。血小板＜50×109/L應(yīng)避免抗凝治療，對無明顯出血傾向，術(shù)后第2 d停用止血藥，血小板升至正常值以上時，低分子肝素鈉0.4 mL，q 12 h皮下注射或生理鹽水50 mL低分子肝素鈉8000 u以2 mL/h經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈門靜脈置管微量泵入預(yù)防用藥，術(shù)后1 w、2 w、術(shù)后1月定期彩色多普勒檢查，及時發(fā)現(xiàn)有無門靜脈血栓形成，如一旦門靜脈血栓形成，可經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈門靜脈插管予以尿激酶溶栓治療。持續(xù)用藥1 w經(jīng)彩超提示溶栓效果滿意后停藥，繼續(xù)口服潘生丁、阿司匹林抑制血小板聚集，術(shù)后1個月再行彩超檢查提示無血栓，可拔除胃網(wǎng)膜右靜脈門靜脈管，同時囑患者24 h內(nèi)減少活動，并用腹帶包扎保護(hù)。經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈置管抗凝溶栓可有效防治脾切除斷流術(shù)后門靜脈血栓形成，為患者今后可能施行的肝移植手術(shù)保留條件，圍手術(shù)期護(hù)理是該措施順利進(jìn)行、患者順利康復(fù)的重要保證。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴植本，彭志海.門脈高壓癥與門靜脈血栓系統(tǒng)栓塞[J].普外臨床，1993，8（3）:150.

[2]孫勇偉，羅蒙，陳煒，等.門靜脈高壓癥外科手術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成[J].外科理論與實踐，2006，11(3):198-200.

[3]陳署賢，林繼宗，凌云彪，等.早期使用抗凝、袪聚藥物對門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈血栓形成的預(yù)防作用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（29）:73-74.編輯/肖慧