摘要：目的探討鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法與療效。方法用鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折38例和肩鎖關(guān)節(jié)脫位22例，觀察療效。結(jié)果經(jīng)過6～20個月的隨訪，所有病例復(fù)位滿意，無1例出現(xiàn)并發(fā)癥。1例再次外傷致鎖骨鉤鋼板脫位，二次手術(shù)。肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評分平均為86分。結(jié)論鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，固定可靠，功能恢復(fù)良好。

關(guān)鍵詞：鎖骨鉤接骨板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

自2008年8月～2013年10月，采用AO/ASIF鎖骨鉤接骨板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折38例和肩鎖關(guān)節(jié)脫位22例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組60例，其中男43例，女17例；年齡22～56歲，平均32歲。致傷原因：車禍傷29例，墜落傷21例，壓砸傷10例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折38例，按Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型17例；肩鎖關(guān)節(jié)脫位22例，按Tossy分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型13例。均為新鮮骨折脫位病例。

1.2方法采用頸淺叢加臂叢麻醉，患者仰臥位，患肩下墊一薄枕以抬高患肩。取自鎖骨中點(diǎn)至肩峰外緣\"S\"形切口，顯露鎖骨外端、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰，清理骨折斷端和肩鎖關(guān)節(jié)，直視下將鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位。如喙鎖韌帶斷裂，予以修補(bǔ)縫合。選擇合適鋼板，自肩峰后下方置入鋼板鉤，要緊靠肩峰骨皮質(zhì)植入，使其位于肩峰骨與骨膜之間。鋼板壓緊鎖骨后有時會存在較大的應(yīng)力，這時需要對鋼板進(jìn)行適當(dāng)塑性，使其與鎖骨緊貼，擰入鎖骨端螺釘4～5枚固定。盡量修補(bǔ)肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊。術(shù)后患肢不需前臂懸吊固定。1w后進(jìn)行向前上舉90°范圍內(nèi)活動，逐漸加強(qiáng)，6w后肩關(guān)節(jié)可自由活動。

2結(jié)果

本組60例，經(jīng)過6～20個月隨訪（平均13個月），所有病例復(fù)位滿意，無1例發(fā)生神經(jīng)血管損傷、鉤鋼板螺釘斷裂、骨不連、感染等并發(fā)癥，未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬及其他不良反應(yīng)。1例術(shù)后再次外傷致鉤鋼板脫位，二次手術(shù)。術(shù)后6~13個月取出鋼板。采用Constant-Murley評分法[1]對肩關(guān)節(jié)功能評定，平均86分（76～97分）。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)是一個不典型球窩關(guān)節(jié)，由鎖骨外端與肩峰內(nèi)面構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊較薄弱，肩峰韌帶、喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌進(jìn)一步加強(qiáng)了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，運(yùn)動包括外展、內(nèi)收、前屈、后伸和內(nèi)旋、外旋、環(huán)繞等活動。肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均發(fā)生撕裂，造成肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向及垂直方向的不穩(wěn)，不但影響肩關(guān)節(jié)及上肢的活動，而且還可能導(dǎo)致繼發(fā)性喙突下血管神經(jīng)束的卡壓[2]。NeerⅡ型、Ⅲ型鎖骨遠(yuǎn)端及TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位使喙鎖韌帶的完整性受到破壞，鎖骨與肩峰的連續(xù)性中斷。非手術(shù)治療不能達(dá)到脫位或骨折復(fù)位后的有效固定，效果差，而手術(shù)治療能達(dá)到解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定，并維持其位置。因此內(nèi)固定須承受長期的、多重應(yīng)力的考驗(yàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)內(nèi)固定物鋼絲、克氏針、螺釘?shù)?，在固定時必須通過關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)損傷較大，干擾了肩鎖關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu)，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，也限制了肩鎖關(guān)節(jié)的正常微動。術(shù)后無法早期活動，功能鍛煉差，且在肩關(guān)節(jié)功能鍛煉時易發(fā)生鋼絲斷裂、滑脫、再脫位。造成肩關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)。鎖骨鉤接骨板具有較強(qiáng)的強(qiáng)度，通過在鎖骨遠(yuǎn)端的釘板固定和肩峰下鋼板鉤的杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生穩(wěn)定而持續(xù)的壓力，這樣為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍的軟組織愈合提供了一個穩(wěn)定的無張力的環(huán)境，極大地提高了韌帶及軟組織的愈合質(zhì)量[3]。鎖骨鉤接骨板呈\"S\"形，分為左右側(cè)，與鎖骨外形相匹配，內(nèi)在強(qiáng)度大，符合局部解剖要求。術(shù)野顯露充分，有利于清理關(guān)節(jié)，修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、三角肌等。接骨板鉤部插入肩峰下，與肩袖關(guān)節(jié)囊之間有充分的距離，可避免與肱骨頭撞擊，利于肩關(guān)節(jié)的外展活動。固定后恢復(fù)鎖骨與肩峰關(guān)系，使修復(fù)后的肩鎖關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶基本不承受張力，防止再斷裂，利于愈合。由于接骨板不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，屬于關(guān)節(jié)外固定，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，減少了術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，提高工作和生活質(zhì)量。術(shù)中應(yīng)充分探查肩峰的后下方，使鎖骨鉤接骨板的鉤端插入后能夠緊貼肩峰下骨皮質(zhì)以防止\"滑鉤\"。對有肩峰骨折不宜使用。接骨板長度要適中，置鉤后的鋼板位置應(yīng)居中，并與鎖骨上骨皮質(zhì)緊貼。喙鎖韌帶斷裂后，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向存在強(qiáng)大的提拉應(yīng)力，在水平方向上存在強(qiáng)大的剪切應(yīng)力，如不予以修復(fù)，應(yīng)力將由鎖骨鉤接骨板承擔(dān)，并向鎖骨傳導(dǎo)，誘發(fā)應(yīng)力骨折[4]。鋼板螺釘不應(yīng)少于4枚，要穿透雙側(cè)皮質(zhì)骨，否則鋼板近端應(yīng)力集中明顯，使末端螺釘處骨強(qiáng)度明顯下降，此部位易發(fā)生再骨折。

總之，鎖骨鉤接骨板內(nèi)固定治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位滿意，固定可靠，操作簡單，可早期功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥少，療效可靠，值得推廣。

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