摘要：目的探討甲狀腺手術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)、減少喉返神經(jīng)損傷的方法。方法回顧分析296例甲狀腺手術(shù)術(shù)中解剖喉返神經(jīng)患者的臨床資料。結(jié)果解剖顯露喉返神經(jīng)296例，未發(fā)現(xiàn)非返性神經(jīng)，無暫時性神經(jīng)損傷，2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中切除部分喉返神經(jīng)，造成永久性損傷，總損傷率0.7%，誤傷率0%。結(jié)論熟練掌握甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖，熟悉操作中的要點(diǎn)、難點(diǎn)，可有效預(yù)防術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；喉返神經(jīng)；Recurrent Laryngeal Nerve，RLN

喉返神經(jīng)（Recurrent Laryngeal Nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)中常見的并發(fā)癥，如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷、降低發(fā)生率是甲狀腺外科領(lǐng)域一直研究的重要問題。單側(cè)損傷引起聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力、影響患者的生活質(zhì)量，兩側(cè)損傷可引起嗆咳、誤吸、聲音嘶啞、呼吸困難甚至窒息而危及生命，是甲狀腺手術(shù)的常見嚴(yán)重并發(fā)癥。目前仍缺乏理想的治療方法，給患者造成很大痛苦，也是引起醫(yī)療糾紛的常見原因?；仡櫡治鑫铱?010年1月~2013年12月296例甲狀腺疾病手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組296例，男107例，女189例，年齡24~76歲，平均47歲。其中甲狀腺癌患者204例，行甲狀腺全切28例，單側(cè)腺葉及峽部切除176例，行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)52例；甲狀腺良性腫物92例，均行單側(cè)和/或雙側(cè)腺葉部分切除。

1.2麻醉、手術(shù)方法麻醉均采用氣管插管全麻。本組296例患者，術(shù)中均解剖喉返神經(jīng)。

1.3顯露喉返神經(jīng)的方法①從甲狀腺外側(cè)向內(nèi)尋找；②從甲狀腺下極尋找喉返神經(jīng)；③從甲狀腺內(nèi)側(cè)氣管旁尋找喉返神經(jīng)。

2結(jié)果

本組296例病例，喉返神經(jīng)誤傷率0%，其中2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中切除部分喉返神經(jīng)，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

3討論

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷時有發(fā)生，其損傷原因主要是由于手術(shù)操作直接損傷造成，絕大多數(shù)是在盲視下縫扎、鉗夾、電刀灼傷，過度牽拉等操作造成，少數(shù)是由于術(shù)后血腫，組織水腫，瘢痕牽拉造成，見圖1。1938年Lahey[1]，首次提出在甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，以降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。目前越來越多學(xué)者主張甲狀腺術(shù)中常規(guī)顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)以減低其損傷，強(qiáng)調(diào)直視下操作，只有在直視下的手術(shù)操作是最安全的。特別是二次手術(shù)，甲狀腺癌、甲狀腺腫瘤大時更宜常規(guī)解剖喉返神經(jīng)。國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)資料顯示喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%~9.4%[2]。我科本組資料喉返神經(jīng)的誤傷率為0%，其中2例為腫瘤侵犯單側(cè)喉返神經(jīng)，術(shù)中切除部分喉返神經(jīng)，造成永久性損傷，總損傷率0.7%。

圖1 喉返神經(jīng)(止血鉗所示)

根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，要做到盡量減少喉返神經(jīng)的損傷率，術(shù)中需做到：

3.1掌握喉返神經(jīng)的解剖學(xué)位置左側(cè)喉返神經(jīng)行程長，位置深，繞主動脈弓，經(jīng)氣管食管溝上升，多行于甲狀腺下動脈的后方；右喉返神經(jīng)行程短，位置淺表，勾繞右鎖骨下動脈，經(jīng)氣管食管溝的前方，向上內(nèi)側(cè)斜行，于甲狀腺下動脈的前方與其相交叉或穿行于動脈分支之間。兩側(cè)喉返神經(jīng)入喉前均經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，甲狀軟骨下角可作為喉返神經(jīng)的定位標(biāo)志。

3.2掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的5種關(guān)系喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干淺面通過；喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈總干深面通過；喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉淺面通過；喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉深面通過；喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈分叉之間通過。

3.3掌握喉返神經(jīng)的三種顯露方法①從甲狀腺外側(cè)向內(nèi)尋找：當(dāng)結(jié)扎完甲狀腺上動脈，上極游離后，向內(nèi)提起甲狀腺，不斷剝離過程中結(jié)扎小血管，當(dāng)遇到甲狀腺下動脈后即是喉返神經(jīng)即將顯露的標(biāo)志。這個部位尋找喉返神經(jīng)比較容易，且不易損傷，因此處都是疏松的結(jié)締組織，脂肪組織少。②從甲狀腺下極尋找喉返神經(jīng)：此處較困難，因此處脂肪組織多，小血管多，易出血，喉返神經(jīng)距離氣管、食管溝遠(yuǎn)近不一，需多加小心分離。③從甲狀腺內(nèi)側(cè)氣管旁尋找喉返神經(jīng)：切斷甲狀腺峽部向外翻起甲狀腺，不斷分離甲狀腺時注意喉返神經(jīng)的出現(xiàn)，此法也較從甲狀腺外側(cè)困難。

3.4掌握解剖喉返神經(jīng)的難點(diǎn)術(shù)中輕柔操作，在二次手術(shù)、巨大腫瘤、甲狀腺炎的患者中，遇到分離困難時，解剖是先從正常的無粘連區(qū)域開始，由粘連輕的向粘連重的分離，先易后難的原則；手術(shù)過程中保持術(shù)野清晰，無異常出血，是術(shù)中正確辨認(rèn)并解剖喉返神經(jīng)的保證。

外科醫(yī)生應(yīng)重視每1例甲狀腺術(shù)中的喉返神經(jīng)解剖，我們采取全麻手術(shù)，可保證術(shù)中患者徹底無痛，頸前肌松弛，術(shù)野顯露較好，術(shù)中主動解剖喉返神經(jīng)、熟練掌握甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖、熟悉操作中的要點(diǎn)、難點(diǎn)，可有效降低術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷率。

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編輯/申磊