急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是急診常見危重病，是誘發(fā)猝死的主要原因之一。快速有效的院前急救可降低患者的死亡率，入院后早期進(jìn)行溶栓治療，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善預(yù)后的最有效措施。尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ 等，且該藥費(fèi)用低廉，因此基層醫(yī)院在臨床上常應(yīng)用它作為溶栓治療首選藥。在溶栓治療中，正確及時(shí)的病情觀察和細(xì)致的護(hù)理是治療成功的重要保障。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月~2011年12月到我院急診ICU救治的急性心肌梗塞患者86例，其男性54例，女性32例，年齡42~76歲，平均61歲，均為急性發(fā)作患者，發(fā)病時(shí)間1~6h。根據(jù)心電圖表現(xiàn)確診梗塞部位前壁39例其中廣泛前壁6例，后壁26例，下側(cè)壁9例，前壁并側(cè)壁8例，前壁并后壁6例；其中51例合并各類心律失常，23例合并急性左心衰竭，有冠心病史57例，無冠心病史29例。經(jīng)本院針對(duì)性治療后81例（94.2%）治愈出院，5例（5.8%）死亡。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)病例選擇診斷均符合WHO規(guī)定的AMI的標(biāo)準(zhǔn)，符合下列3項(xiàng)中指標(biāo)中的2項(xiàng)：①突然胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，且舌下含化硝酸甘油不能緩解；②心電圖動(dòng)態(tài)改變：ST段的抬高或病理性Q波的出現(xiàn)或T波的倒置；③心肌壞死血清標(biāo)記物(CK-MB)水平升高達(dá)正常高限2倍以上。

1.3方法尿激酶(Urokimase)150~200萬U，溶解后加入生理鹽水100ml中，于30min內(nèi)靜脈滴完；之后酌情使用肝素和阿司匹林等其它治療。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 溶栓前的護(hù)理

2.1.1 患者應(yīng)盡快送入ICU，保持絕對(duì)臥床狀態(tài)，盡量使其放松緊張心理，避免一切用力動(dòng)作。

2.1.2 協(xié)助醫(yī)生詢問病史，了解有無禁忌證，按醫(yī)囑做好治療前實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、心肌酶譜的檢測(cè)，查皮膚黏膜有無破損。

2.1.3迅速建立靜脈通道，選擇前臂較粗的靜脈用塑料套管針穿刺固定。盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，抽取溶液后沿瓶壁緩慢注入尿激酶粉劑中，勿用力晃動(dòng)，以免產(chǎn)生過多氣泡，影響劑量準(zhǔn)確度。準(zhǔn)備急救物品、除顫器，抗心率失常藥物、鎮(zhèn)靜劑等。

2.1.4 盡早給予高流量吸氧(4~6 L/min)，吸氧可改善心肌缺氧狀態(tài)，控制心肌梗塞面積擴(kuò)大，利于恢復(fù)。

2.1.5 心電監(jiān)護(hù)清潔患者胸前皮膚的污垢、油脂以及汗液，晾干后將電極片與皮膚緊密接觸，選擇不同的導(dǎo)聯(lián)，避免產(chǎn)生干擾波。監(jiān)護(hù)電波片位置要準(zhǔn)確，每2h記錄心律、心率及電波，保證在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)心律失常，即使采取措施，防止病情惡化。

2.2 溶栓期間的護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確用藥，控制速度，保證藥液在30min內(nèi)輸完．嚴(yán)密巡視病房，防止藥液外滲。溶栓期間專人護(hù)理，耐心聽取患者主訴，尤其注意有無神志變化，頭痛嘔吐及肢體活動(dòng)情況等。注意患者嘔吐物及分泌物的色澤，觀察有無出血情況。心梗患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息避免主動(dòng)用力，因此護(hù)士應(yīng)1～2 h協(xié)助患者被動(dòng)翻身，并保持皮膚干凈整潔。如發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

2.2.2 心電監(jiān)護(hù)密切觀察心電監(jiān)護(hù)記錄及心電圖記錄，一旦檢測(cè)出現(xiàn)房顫、房撲、室上速、室早、室撲、室顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性自主節(jié)律等，要立即通知醫(yī)師，配合處理。正確區(qū)別監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的偽差、假性心律失常等，發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。

2.2.3 療效觀察密切觀察生命體征變化，評(píng)估胸痛的程度，及時(shí)記錄(時(shí)間、程度、部位等)，警惕再灌注心律失常及出血，及時(shí)評(píng)估ST的變化，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)問及活動(dòng)度、出凝血時(shí)間、大便潛血、尿常規(guī)。嚴(yán)密觀察心肌酶峰的變化，繪畫酶峰與時(shí)間曲線。留取。心肌酶血樣自發(fā)病后6 h開始每隔2 h抽取靜脈血化驗(yàn)心肌酶(cK)及同工酶(CK-MB)至發(fā)病后48h。臨床評(píng)價(jià)再通的標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓后2h胸痛基本消失；②心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回落大于50％；③開始用藥2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至起病小于14h或CK峰值小于16h；⑤或根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判定冠脈是否再適。

2.2.4 心理護(hù)理急性心?；颊甙l(fā)病后往往存在較明顯的恐懼心理，對(duì)溶栓的預(yù)后缺乏信心。為此向患者客觀介紹溶栓治療的必要性和技術(shù)水平同時(shí)列舉治療成功的病例，通過語(yǔ)言交流讓患者感到醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，增強(qiáng)治療的信心根據(jù)患者的實(shí)際情況，進(jìn)行有針對(duì)性開導(dǎo)、解釋。及時(shí)了解患者及家屬的焦慮程度，耐心作好解釋安慰工作，使之能正確對(duì)待疾病，解除患者的思想顧慮與精神緊張，密切配合治療。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.5.1 出血傾向溶栓藥物可能引起纖溶狀態(tài)導(dǎo)致許多部位出血，密切觀察穿刺部位是否滲血、皮膚黏膜有無出血。并按醫(yī)囑定時(shí)采血化驗(yàn)血凝，一旦發(fā)現(xiàn)出血傾向及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系必要時(shí)停用溶栓藥物，并采取相應(yīng)的止血措施。并密切觀察生命體征，觀察患者的意識(shí)、瞳孔、大小便的顏色等變化，準(zhǔn)確記錄。

2.2.5.2 再灌注心律失常溶栓治療后阻塞血管再通，血液重新分配，可能出現(xiàn)再灌注性心律失常。應(yīng)當(dāng)密切觀察并記錄心電指標(biāo)，如有異常立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。隨時(shí)備用電除顫設(shè)備、起搏器、利多卡因、阿托品等急救品。發(fā)生室性心律失常往往是病情惡化的標(biāo)志，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。室顫發(fā)生的心電示波提示有①多形性室早。室早呈二聯(lián)律；②多源性制造；③連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)室早、室性心動(dòng)過速；④R0nT現(xiàn)象。

2.2.5.3 低血壓由于心肌大面積栓塞心肌收縮力明顯降低、心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血等有關(guān)，因此，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，在溶栓進(jìn)行中，每10min測(cè)量1次血壓，溶栓結(jié)束后30min、60min各測(cè)量血壓1次。

2.3 溶栓后的康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 飲食溶栓治療后3d內(nèi)，患者的飲食以清淡易消化的半流質(zhì)食物為主，低脂、低膽固醇、少糖、少鹽，多食疏菜、水果、粗纖維食物，保持二便通暢。

2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練1~2d內(nèi)囑患者絕對(duì)臥床休息，給予被動(dòng)變換體位和活動(dòng)肢體，4d后取半坐臥位，在患者心電圖穩(wěn)定，沒有胸痛的情況下指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，足部旋轉(zhuǎn)和伸展等。5～6d后鼓勵(lì)主動(dòng)上下肢屈伸，8d后逐步床邊站立，10d后可室內(nèi)緩慢步行。

2.3.3 預(yù)防復(fù)發(fā)溶栓成功后，須遵醫(yī)囑常規(guī)口服藥物，注意保持良好的生活習(xí)慣。并要注意觀察再梗塞的發(fā)生，若再度發(fā)生胸痛，含硝酸甘油不能緩解，結(jié)合心電圖心律的變化，CK、CK-MB酶值升高，應(yīng)考慮為心肌再梗塞，應(yīng)立即就醫(yī)。

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編輯/王海靜