摘要：目的探討心型脂肪酸結(jié)合蛋白、CK-MB和LDH在毒蛇咬傷心肌損傷中的診斷價值。方法將286例毒蛇咬傷的臨床資料按入院時的病情分為：輕型174例，重型63例，危重型49例。按蛇毒類型分類：神經(jīng)毒22例，血循毒16例，混合毒248例。比較各組間的心型脂肪酸結(jié)合蛋白和心肌酶譜的變化。結(jié)果h-FABP在健康組、輕型組中結(jié)果有顯著性差異(P<0.05)，而CK-MB、LDH在健康組、輕型組中結(jié)果有無顯著性差異(P>0.05)。CK-MB在重型組、危重組中結(jié)果有顯著性差異(P<0.05)，而h-FABP在重型組、危重組中結(jié)果有無顯著性差異(P>0.05)。在血循毒和混合毒咬傷患者中，h-FABP、CK-MB、LDH三種標志物與健康組相比有顯著性差異(P<0.05)，神經(jīng)毒組與健康組無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論h-FABP、CK-MB、LDH三種血清標志物對于蛇傷心肌損傷的診斷敏感高、特異性好、監(jiān)測時間長的特點，適宜于臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：心型脂肪酸結(jié)合蛋白；CK-MB；LDH

毒蛇咬傷可引起身體多器官損傷，嚴重的可引起心臟的損傷而危及生命，以往用心肌酶譜（AST、CK、LDH、HBDH）作為心肌損傷的診斷指標，但心肌酶譜存在心肌損傷后釋放時間較晚及特異性差往往會造成臨床的及時診治。本研究采用心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acid binding proteinhFABP）、CK-MB、LDH聯(lián)合檢測，旨在能對毒蛇咬傷患者的心肌損傷作出正確評價，以指導臨床用藥。

1資料與方法

1.1一般資料①毒蛇咬傷患者286例，來自江蘇省南通市中醫(yī)院2012年7月~2013年9月住院患者，男性192例，女性94例。年齡11~78歲，平均年齡44.5歲。正常健康體檢人員40例。②患者分類：按臨床癥狀：分為輕型（174例）、重型（63例）、危重型（49例）。按蛇毒類型：分為神經(jīng)毒（22例）、血循毒（16例），混合毒（248例）。③標本：采集靜脈血4ml立即送檢，血液凝固后以3500轉(zhuǎn)/min離心10min，取血清待用。

1.2主要儀器ADVIA2400全自動生化儀（德國SIEMENSAGFWB） 、AIA 2000全自動化學發(fā)光儀（日本Tosoh Corporation）、LEPU Quant-Gold-1免疫定量分析儀（樂普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司）。

1.3主要試劑CK-MB的檢測試劑購自日本Tosoh Corporation、心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)檢測試劑購自樂普（北京）醫(yī)療器械股份有限公司、LDH檢測試劑購自德賽診斷系統(tǒng)（上海）有限公司。

1.4方法①血清中乳酸脫氫酶（LDH)：采用速率法在ADVIA2400全自動生化儀上進行檢測。②血清中肌酸激酶同工酶（CK-MB)：采用微粒子酶免疫發(fā)光法在AIA 2000全自動化學發(fā)光儀上進行檢測。③血清中心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP)：采用膠體金免疫層析法在LEPU Quant-Gold-1免疫定量分析儀上進行檢測。步驟如下:?訩從原包裝試劑袋中取出檢測試紙，在1h內(nèi)應(yīng)盡快使用，特別是在室溫高于30℃，并且在高度潮濕的環(huán)境中應(yīng)盡快使用。?訪將試紙放置在干凈的水平臺面上，用滴管垂直滴入2~3滴血漿標本于試紙中的樣本孔中。?訫5min后采用LEPU Quant-Gold-1免疫定量分析儀檢測試紙中H-FABP含量，測試結(jié)果應(yīng)在12~15min之內(nèi)完成。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 10.0 統(tǒng)計軟件對各種檢測結(jié)果進行分析。

2結(jié)果

2.1健康、輕型、重型、危重型組中三種標志物檢測H-FABP在健康組、輕型組、重型組患者中其值皆成上升趨勢，且三者之間有顯著性差異(P<0.05)，而在危重組與重型組之間雖然二者結(jié)果有所差異但無顯著性差異(P>0.05)。CK-MB在重型組、危重組與健康組之間檢測結(jié)果有顯著性差異；而在輕型組與健康組之間無顯著性差異(P>0.05)。LDH在健康組與重型組、危重型組之間有顯著性差異(P<0.05)，但健康組與輕型組之間無顯著性差異(P>0.05)；而且健康組、輕型組、重型組、危重型組四組順次相比均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

采用Levene F方差齊性檢驗方法對檢測結(jié)果進行組間的均值比較：重型、危重型組中三種標志物與健康組相比均有顯著性差異(P<0.05)，輕型組中H-FABP與健康組比有顯著性差異(P<0.05)，其他二種標志物無顯著性差異(P>0.05)

2.2神經(jīng)毒、混合毒、血循毒組中三種標志物檢測：H-FABP在健康組與神經(jīng)毒組中無顯著性差異(P>0.05)；H-FAB在健康組與混合毒組、血循毒組之間有顯著性差異(P<0.05)。CK-MB、LDH的結(jié)果與H-FABP相似，見表2。

采用Levene F方差齊性檢驗方法對檢測結(jié)果進行組間的均值比較：H-FABP、CK-MB、LDH檢測結(jié)果在健康組與神經(jīng)毒組中均無顯著性差異(P>0.05)；而在健康組與混合毒組、血循毒組之間均有顯著性差異(P<0.05)。H-FABP、CK-MB 在混合毒組與血循毒組之間有顯著性差異(P<0.05)；而LDH在混合毒組與血循組之間無顯著性差異(P>0.05)。

3討論

蛇毒可引起身體多器官損傷，嚴重的可引起心肌損傷而危及生命，早期診斷早期治療顯得尤為重要，以往臨床以心肌酶譜作為診斷心肌損傷的指標[1]，而心肌酶譜廣泛存在于心肌、腎臟、骨骼肌等組織中，對于心肌損傷的靈敏性高但是特異性較低，尤其是合并其它組織損傷時。在毒蛇咬傷的患者中，特別是混合毒和血循毒的患者由于有骨骼肌的損傷，肌肉組織的炎癥、壞死、溶解，導致心肌酶譜明顯增高，極易被臨床醫(yī)生誤診為心肌損傷。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）大量存在于心肌組織中，約占心臟全部可溶性蛋白的4％～8％，分子量為14～15kDa[2]。屬于細胞內(nèi)小的疏水基配體結(jié)合蛋白家族，是心肌細胞內(nèi)脂肪酸運輸和調(diào)節(jié)的主要蛋白，在心肌中的含量豐富1，當心肌缺血損傷后立即釋放入血，因 此 檢 測H-FABP含量對于心肌損傷患者的診斷和治療具有重要意義[3，4]。

心肌缺血性損傷出現(xiàn)后，h-FABP可以早在胸痛發(fā)作后1~3h在血液中被發(fā)現(xiàn)，6~8h達到峰值而且血漿水平在24~30h內(nèi)恢復正常[5]；CK-MB在心肌梗死后2~4h開始升高，18~36h達到高峰，約維持2~4d后恢復正常[6]；而LDH在心肌發(fā)生損傷之后12~24h開始升高，3~6d達到峰值，持續(xù)時間可達10d[7]。 LDH對心肌損傷的病程觀察以及就診較晚的患者具有重要的價值，如LDH病程中再次升高或恢復遲，可預示再發(fā)生損傷或損傷范圍擴大[8]。這些特性決定了h-FABP、CK-MB、LDH三種指標在檢測心肌損傷時各有側(cè)重點，h-FABP適用于早期、輕、中度的心肌、而CK-MB適用于早中期、中、重高的心肌損傷、LDH主要適用于心肌損傷的后期診斷。本研究通過對健康、輕型、重型、危重型組中h-FABP、CK-MB、LDH三種標志物檢測證實了這一點；h-FABP在健康組、輕型組中結(jié)果有顯著性差異，而CK-MB、LDH在健康組、輕型組中結(jié)果有無顯著性差異。CK-MB在重型組、危重組中結(jié)果有顯著性差異，而h-FABP在重型組、危重組中結(jié)果有無顯著性差異。LDH在健康組、輕型組、重型組、危重型組四組中結(jié)果順次相比均無顯著性差異，這與患者的采血時間有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)在血循毒和混合毒咬傷患者中，h-FABP、CK-MB、LDH三種標志物與健康組相比有顯著性差異，神經(jīng)毒組與健康組無顯著差異；說明血循毒與混合毒對心肌損害比神經(jīng)毒強。因此，h-FABP、CK-MB、LDH三種血清標志物對于蛇傷心肌損傷的診斷敏感高、特異性好、監(jiān)測時間長的特點，適宜于臨床應(yīng)用。

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