摘要：目的探討輸尿管第三狹窄區(qū)陰性結(jié)石CT平掃及三維重建的診斷價值。方法對48例臨床表現(xiàn)為劇烈的腰背部疼痛、血尿，B型超超檢查不能明確 、腹部平片（KUB）及順行或逆行靜脈尿路造影難以鑒別或失敗的患者，我們均行了多層螺旋CT尿路造影技術(shù)檢查，把所得的信息行3D重建并分析。結(jié)果48例經(jīng)3D重建后均全程輸尿管清晰可見，且陰性結(jié)石在輸尿管管腔內(nèi)的位置、形狀、大小及結(jié)石周圍軟組織邊緣征等清晰可見，其中右側(cè)輸尿管結(jié)石28例，左側(cè)14例，雙側(cè)6例。結(jié)石直徑0．4～1．4 cm，結(jié)石診斷準(zhǔn)確率達100％。結(jié)論CT診斷輸尿管第三狹窄區(qū)陰性結(jié)石明確、部位準(zhǔn)確、清晰、無創(chuàng)，輸尿管第三狹窄區(qū)在定位片上可確定。是目前診斷輸尿管陰性結(jié)石的最有價值的方法之一。

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT；輸尿管結(jié)石；診斷

1資料與方法

1．1一般資料 本組病例選擇了我們醫(yī)院1999年8月~2013年8月經(jīng)過臨床實踐證實了的輸尿管第三歌狹窄區(qū)腹部平片不顯影的陰性結(jié)石共48例，男36例，女12例，年齡21~78歲，平均42歲，都有有不同程度的腰痛癥狀，其中28例伴有顯微鏡下血尿，14例伴尿頻、尿急、尿痛，5例伴惡心、嘔吐。本組48例行攝KUB無陽性結(jié)石發(fā)現(xiàn)，行靜脈尿路造影檢查提示輸尿管下端梗阻，行B超檢查提示無明顯結(jié)石腎盂及輸尿管中、上段擴張，12例病例因為自行排出了結(jié)石而得以證實，36例經(jīng)輸尿管鏡檢證實。

1.2方法 囑患者檢查當(dāng)天空腹，檢查前30 min不再排尿， 非增強16排螺旋CT平掃，CT機型號GE Light-Speed十六排，參數(shù)為120 kV/240 mA，螺距0.75∶1，層厚3 mm。自T11椎體下緣至恥骨聯(lián)合容積掃描，將掃描所獲得的容積掃描數(shù)據(jù)由3 mm層厚重建至1 mm，重建間隔0.8 mm，并將重建后的數(shù)據(jù)傳輸至Wizard后處理工作站，利用軟件進行多層面重組(MPR)、曲面重組(CPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)。CT重建結(jié)果由兩位有經(jīng)驗的高年資影像診斷醫(yī)生讀片 。

2結(jié)果

48例均獲全程輸尿管清晰重建圖像，陰性結(jié)石在輸尿管管腔內(nèi)的部位、形狀、大小及結(jié)石周圍軟組織邊緣征等清晰可見，其中右側(cè)輸尿管結(jié)石28例，左側(cè)14例，雙側(cè)6例。結(jié)石直徑0．4～1．4 cm，結(jié)石診斷準(zhǔn)確率達100％。

3討論

含有大量鈣鹽的結(jié)石，密度較高，在X線平片上易于發(fā)現(xiàn)，稱陽性結(jié)石；尿酸等另一類結(jié)石密度較低，在X線平片上較難顯示，稱陰性結(jié)石[1]。超聲檢查和KUB+IVU是泌尿系結(jié)石常使用的診斷方法，但因為腸氣、糞便、和鈣化能影響B(tài)超和KUB的檢查效果。遇到腎臟功能不良引起輸尿管不顯影或陰性結(jié)石，在診斷時相當(dāng)困難，經(jīng)常需要逆行造影或腎盂穿刺造影等有創(chuàng)性檢查來進一步診斷[2]。CTU對尿路結(jié)石的分辨率較高，排出了、肌肉、腹腔臟器等軟組織及骨質(zhì)的影響，可以全程顯示輸尿管立體三維圖像[3]?？偨Y(jié)CTU具有以下優(yōu)點:①檢出結(jié)石的機率大。由于螺旋CT密度分辨率高，CT影像上陽性和陰性結(jié)石均可顯示[4]。不論結(jié)石密度的高低和直徑<5 mm的結(jié)石都可以檢出出來。超聲、腹部平片分辨率不如螺旋CT，是因為易受腸氣、糞便、鈣化及結(jié)石密度大小的影響。因此，對臨床懷疑泌尿系結(jié)石而超聲或腹部平片檢查陰性者，應(yīng)行泌尿系螺旋CT檢查。②定位準(zhǔn)確。螺旋CT檢查并3D重建后可以清楚的顯示尿路全程，可以清楚的了解結(jié)石的部位、大小及與周圍軟組織的情況，為手術(shù)和體外碎石提供可靠的依據(jù)③簡單、快捷。螺旋CT檢查速度快，患者不用口服瀉藥做腸道準(zhǔn)備而減少了患者的痛苦，不用造影劑又可以減少了造影劑引發(fā)的過敏反應(yīng)和造影劑對腎臟功能的損害。④定性準(zhǔn)確。尿路陰行結(jié)石在靜脈尿路造影片上只是間接征像，不能與腫瘤或疤痕所致的狹窄鑒別，而螺旋CT可以根據(jù)CT值明確判斷結(jié)石和腫瘤。在輸尿管下段行至膀胱底外上角處向內(nèi)下斜穿膀胱壁開口于膀胱內(nèi)面的輸尿管口，此部稱壁內(nèi)段，即第三生理狹窄段，長約1.5 cm，第三狹窄區(qū)陰性結(jié)石CT表現(xiàn)為位于膀胱底部偏一側(cè)附近區(qū)域，可位于膀胱壁外、膀胱內(nèi)和膀胱壁，呈高密度圓點狀或橢圓點狀影，CT值80~100 Hu，經(jīng)3D重建后可以清楚見到從上向下的高密度索條狀影。本組有18例結(jié)石位于膀胱壁外，判斷結(jié)石位于輸尿管壁內(nèi)段稍微偏上方（狹窄前區(qū)）；有22例位于膀胱壁組織內(nèi)， 判斷結(jié)石位于壁內(nèi)段(狹窄段)；另有8例位于膀胱腔內(nèi)，判斷結(jié)石可能恰嵌在輸尿管膀胱開口，該8例為了區(qū)別于膀胱結(jié)石，利用掃描定位燈劃一標(biāo)記在患者體表，告訴患者進行活動后在標(biāo)記層面掃描見結(jié)石無移位，作者認(rèn)為輸尿管開口可以略突出于膀胱壁內(nèi)面，所以結(jié)石可以顯示在膀胱內(nèi)，該8例結(jié)石經(jīng)口服中藥治療后自行排石治愈，沒有再行膀胱鏡檢證實輸尿管口情況。

總之，較高的密度分辨率是CT檢查的優(yōu)點，可以清楚分辨輸尿管壁內(nèi)段的陰性結(jié)石，還可以看到輸尿管擴張或/和腎盂積水情況，并且沒有創(chuàng)傷性，況且又可以不用做腸道準(zhǔn)備和應(yīng)用造影劑。CT診斷對臨床治療有指導(dǎo)意義，對采取保守治療者復(fù)查方便、快捷。輸尿管第三狹窄區(qū)在定位片上可確定。 是目前診斷輸尿管陰性結(jié)石的最有價值的方法之一。

參考文獻：

[1]榮獨山.X線診斷學(xué)[M].第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:342.

[2]孫中義，江軍，王洛夫，等.螺旋CT對輸尿管結(jié)石的診斷價值[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(12):764.

[3]張世榮，張國輝，李兆平.腎臟小結(jié)石的影像學(xué)診斷[J].臨床泌尿外科雜志，1998， 13(11):479.[4]陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1994:722.

編輯/張燕