摘要：目的 探討急性輸尿管結(jié)石發(fā)生腎周積液的原因和聲像圖表現(xiàn)，提高對此類現(xiàn)象的認(rèn)識。方法 對2012年2月~2013年11月經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的17例急性輸尿管結(jié)石伴腎周積液的患者治療前后聲像圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腎周積液患者均為急性輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張及腎盂積水，腎臟積水多為中度，梗阻原因解除積液逐漸消失。結(jié)論 急性輸尿管結(jié)石梗阻時伴發(fā)腎周積液是腎臟自身的一種保護(hù)性反應(yīng)，超聲可以實(shí)時動態(tài)觀察治療前后積液范圍、梗阻位置及腎臟血流動力學(xué)變化，為臨床治療提供準(zhǔn)確信息，對保護(hù)腎臟，避免腎臟功能損害具有重要價值。

關(guān)鍵詞：急性輸尿管結(jié)石；梗阻；超聲價值

泌尿系結(jié)石急性發(fā)作是常見的急腹癥之一，在2012年~2013年12月的急診泌尿系結(jié)石的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)17例急性輸尿管結(jié)石梗阻伴腎周積液，現(xiàn)就聲像圖變化結(jié)合臨床治療進(jìn)行回顧性分析，以提高對急性輸尿管結(jié)石梗阻伴腎周積液的認(rèn)識及超聲檢查在臨床治療及評估體外震波碎石預(yù)后的價值。

1資料與方法

1.1一般資料 對我院2012年2月~2013年11月在我院體外震波碎石治療及上級醫(yī)院鈥激光治療的17例急性輸尿管結(jié)石梗阻伴腎周積液的患者進(jìn)行歸納總結(jié)，其中：男13例，女4例，年齡25歲~55歲，平均年齡40歲。上述患者均因急性腰背部疼痛，惡心，嘔吐等急診來院檢查，尿液檢查肉眼或鏡下血尿。

1.2儀器與方法儀器應(yīng)用日立阿洛卡HI VISION Avius，探頭頻率3.5MHz?；颊甙螂走m度充盈，采用仰臥位為主，輔以側(cè)臥位、俯臥位及稍側(cè)臥位多個切面檢查，仔細(xì)觀察記錄治療前后腎臟積液范圍和變化、結(jié)石大小數(shù)量和分布、輸尿管擴(kuò)張、腎盂積水程度及血流動力學(xué)變化。見圖1、圖2、圖3。

2結(jié)果

17例輸尿管結(jié)石患者，上段結(jié)石15例，下段結(jié)石2例，輸尿管擴(kuò)張內(nèi)徑0.5~0.9cm，腎盂集合系統(tǒng)分離1.5~2.5cm，腎周積液范圍下極13例，中-下極僅4例，舒張期血流速度減低，阻力指數(shù)增高符合相關(guān)報道[1]。多數(shù)是下極積液，少數(shù)中-下極積液，上極積液目前未發(fā)現(xiàn)，積液多少與梗阻程度、腎盂積水程度、發(fā)病緩急、臨床癥狀密切相關(guān)。上述患者均住院給予體外震波碎石治療，其中1例轉(zhuǎn)華西醫(yī)院鈥激光治療，其余碎石后結(jié)合臨床抗炎及口服金錢草沖劑，結(jié)石均排出。經(jīng)超聲觀察梗阻解除后腎周積液逐漸消失。

3討論

輸尿管結(jié)石梗阻是臨床常見急診患者，常常認(rèn)為腎周積液不算多見，隨著對腎周積液的重視及檢查的仔細(xì)認(rèn)真，發(fā)現(xiàn)腎周積液并不少見。從系統(tǒng)解剖上講腎臟被膜分三層：自內(nèi)向外分別是纖維膜、脂肪囊、腎筋膜、脂肪囊位于纖維囊的周圍豐富發(fā)達(dá)，腎筋膜位于脂肪囊的周圍，對腎臟起固定和保護(hù)的作用[2]。金保良等作者通過CT檢查研究指出腎盞的穹窿部較薄弱，當(dāng)急性輸尿管梗阻時壓力急劇升高容易破裂，尿液由此進(jìn)入腎竇內(nèi)，并在腎竇內(nèi)的脂肪層內(nèi)流動，且可沿著腎血管間隙到達(dá)腎被膜下積聚，當(dāng)外滲的尿液突破腎被膜時，便進(jìn)入腎周間隙[3]。裘法祖認(rèn)為輸尿管結(jié)石引起梗阻時，腎盞內(nèi)壓增高，壓力經(jīng)集合系統(tǒng)傳至腎小管、腎小球，壓力達(dá)到3.3Kpa（25mmHg）相當(dāng)于腎小球慮過壓時，腎小球停止濾過，尿液形成停止，但腎內(nèi)血液循環(huán)仍然保持正常。梗阻后約1h，腎內(nèi)\"安全閥\"開放，即腎盞在穹窿部開始有小的裂隙，腎盞內(nèi)尿液直接入腎實(shí)質(zhì)的靜脈和淋巴管內(nèi)，并經(jīng)腎竇滲至腎盂和腎的周圍，此時腎盂內(nèi)壓下降，腎小管、腎小球囊內(nèi)壓力亦隨之降低，腎小球?yàn)V過恢復(fù)，但所形成的尿液不是進(jìn)入輸尿管，而是進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，這種腎內(nèi)\"安全閥\"的開放，在梗阻時起到保護(hù)腎臟組織的作用，使急性短時間梗阻不致嚴(yán)重危害腎組織[4]。通過觀察我們認(rèn)為腎臟周圍積液多位于下極原因有①腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)為液體的滲出提供了儲存空間，②人體的直立位，腎臟分上、中、下極，液體總是先積聚于位置低處，不難理解我們在梗阻急性期看到的多數(shù)是下極積液。研究認(rèn)為：急性輸尿管梗阻時腎動脈血流阻力指數(shù)升高，其原因是腎盂內(nèi)壓在梗阻早期急劇升高，腎內(nèi)小血管受壓，血管阻力增加，腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)缺血，水腫改變而壓迫腎內(nèi)各級動脈，毛細(xì)血管床等，以及腎血管緊張素II和血栓烷A2等物質(zhì)合成增加，這些原因造成腎動脈血管阻力增加，舒張期血流速度降低，血流阻力指數(shù)升高[5]，引起腎臟的缺血缺氧改變。通過對腎臟的解剖和急性梗阻時腎臟病理生理及血流動力學(xué)變化的了解我們認(rèn)為在檢查中要認(rèn)識到：①輸尿管結(jié)石引起急性梗阻腎周積液是腎臟的一種自我保護(hù)反應(yīng)。②梗阻及時解除腎臟周圍積液很快消失，腎臟功能恢復(fù)。如果不及時解除梗阻原因，腎臟血流灌注進(jìn)一步減少就會加重腎小球缺血缺氧，加速腎功能損害甚至發(fā)展成腎功能衰竭。其中1例患者因?yàn)轶w外震波碎石不理想后去華西醫(yī)院鈥激光碎石治療，檢查患側(cè)腎臟GFR為正常的30%。因此通過超聲檢查對急性梗阻腎周積液及腎臟血流動力學(xué)治療前后實(shí)時變化觀察能夠?yàn)榕R床治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，最大限度保護(hù)腎臟功能起到重要作用。所以在今后的輸尿管結(jié)石急性梗阻的保守治療及碎石和介入治療中超聲是一項(xiàng)不可或缺的檢查引導(dǎo)技術(shù)，會越發(fā)顯示其檢查診斷及引導(dǎo)治療價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]范永省.急性輸尿管結(jié)石早期腎血流動力學(xué)變化的彩色多普勒超聲觀察[J].中原醫(yī)刊，2007，22：F0004-F0004.

[2]彭裕文.局部解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:128-129.

[3]金保良，何之彥，陳勤，等.急性輸尿管梗阻時腎臟及腎周間隙的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2004，23（11）：964-967.

[4]裘法祖.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:634.

[5]范永省，魯豫.超聲觀測急性輸尿管梗阻時腎臟血流動力學(xué)變化[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（10）：89-90.

編輯/王海靜