摘要：目的 探討多排螺旋CT(MSCT)、數(shù)字化X線攝影（DR）在小兒鎖骨骨折中的技術(shù)應(yīng)用和臨床價(jià)值。方法 對(duì)具有爭(zhēng)議的需法醫(yī)鑒定的３８例患兒行常規(guī)DR鎖骨正位平片；患兒左、右多個(gè)角度傾斜位及探測(cè)器冠狀位30°前后移動(dòng)攝片；對(duì)可疑骨折患兒行64排螺旋CT掃描，后進(jìn)行多平面重組（MPR）、VR( 三維重建)、表面遮蓋三維重組（SSD）、及曲面重建成像等3D后處理，對(duì)比分析MSCT及DR兩種不同技術(shù)對(duì)小兒鎖骨骨折的部位、骨折線顯示及分型的差別。結(jié)果 ３８例患兒中，DR確診３１例（３１／３８），漏診７例（７／３８），DR平片對(duì)錯(cuò)位明顯的顯示清晰，平片顯示陰性的患兒行多個(gè)角度轉(zhuǎn)換DR攝片，部分骨折陰性的能清楚顯示骨折部位，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無(wú)錯(cuò)位骨折非常輕微，無(wú)法顯示；ＭＳＣＴ確診３８例（３８／３８），漏診０例，多平面重建及3D后處理，均能清楚顯示小兒鎖骨骨折線并能正確分型，部分骨折線隱蔽或非常輕微無(wú)錯(cuò)位骨折，亦能準(zhǔn)確顯示。對(duì)于確診的鎖骨骨折Craig 分型，ＤＲ平片正確分型２７例（２７／３１），MSCT正確分型３８例（３８／３８）。結(jié)論 DR多體位轉(zhuǎn)換攝片及MSCT后處理技術(shù)（MPR、SSD）對(duì)小兒鎖骨骨折有較高的診斷價(jià)值，在小兒鎖骨微骨折診斷及分型價(jià)值優(yōu)于DR。

關(guān)鍵詞：體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；數(shù)字化X線攝影；體位轉(zhuǎn)換；兒童；鎖骨骨折

鎖骨骨折是最常見的兒童長(zhǎng)骨骨折[1]，特別是骨折線不明顯的，在臨床治療及法律鑒定中急需要能確診，然而常規(guī)X線檢查不能直觀、可靠的提供依據(jù)，現(xiàn)在我院主要以多層CT掃描，后進(jìn)行多平面重建及曲面重建結(jié)合數(shù)字化X線攝影（DR）多角度轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)態(tài)觀察攝片，能準(zhǔn)確為臨床及法律部門提供可靠有力的影像信息。本研究回顧性的分析比較38例小兒鎖骨骨折的DR、MSCT后處理的影像資料和臨床資料，探討以上各種不同現(xiàn)代影像技術(shù)對(duì)小兒鎖骨骨折的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料鎖骨骨折患兒３８例，男１８例，女２０例，其中6歲以下約３０例，6歲以上８例。年齡1個(gè)月~13歲；其中１５例為車禍擦倒肩部著地，２３例在幼兒園不慎摔倒，均為我院2009年6月~2013年7月收治的患兒，臨床表現(xiàn)：外傷后患兒局部疼痛、鎖骨外觀畸形、局部腫脹及瘀斑。均外傷后1w內(nèi)行常規(guī)DR鎖骨正位平片；患兒左、右多個(gè)角度傾斜位及探測(cè)器冠狀位30°前后移動(dòng)DR攝片；再行鎖骨CT掃描，行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、及曲面重建成像等MSCT3D后處理。

1.2方法 DR使用美國(guó)柯達(dá)公司及GE雙板DR診斷儀，采用自動(dòng)曝光，125KV，Ams根據(jù)患者體質(zhì)情況機(jī)器自動(dòng)調(diào)整。患兒一般行鎖骨正位；DR多個(gè)角度左右傾斜位及冠狀位前后移動(dòng)探測(cè)器攝片；CT采用美國(guó)GE公司高端多層螺旋CT－LightSpeed VCT（64排128層），掃描條件120KV，層厚10mm，螺距1.35，矩陣512×512。采集數(shù)據(jù)后進(jìn)行后進(jìn)行1.25mm薄層重建，所得數(shù)據(jù)傳至AW42工作站進(jìn)行后處理重建。掃描范圍從C7至鎖骨全部。

2結(jié)果

2.1 DR和MSCT對(duì)小兒鎖骨骨折診斷結(jié)果對(duì)比38例患兒，DR組、MSCT組診斷結(jié)果見表1。

2.2 ３８例中其中２１例為鎖骨中段骨折，其中無(wú)移位的輕度劃痕的骨折線的有１４例，７例有分離成角移位；1０例為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，其中４例為合并鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)移位，３例未見明顯分離移位，２例為粉碎性骨折，１例為合并肋骨骨并肩關(guān)節(jié)脫位；７例為鎖骨近端骨折，６例未見明顯分離移位，１例斷端分離。在確診病例中，DR確診26例（31/３８），漏診７例（７/３８），DR平片對(duì)錯(cuò)位明顯的顯示清晰，平片顯示陰性的患兒行多個(gè)角度轉(zhuǎn)換DR攝片，部分骨折陰性的能清楚顯示骨折部位，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無(wú)錯(cuò)位的無(wú)法顯示5例，骨折非常輕微2例，DR正確分型為27例，ＤＲ在小兒鎖骨骨折Craig 分型中：I型、II型、III型中的診斷率分別是92%、84%、78%。ＭＳＣＴ確診３８例（３８/３８），漏診０例。MPR 對(duì)小兒鎖骨骨折確診31 例，跟DR 正位、側(cè)位及多角度體位轉(zhuǎn)動(dòng)確診相當(dāng)。VR 對(duì)鎖骨骨折確診7例，漏診4 例，疑診3 例，MPR CT均能清楚顯示骨折部位，骨折線，部分患兒鎖骨骨折線隱蔽或無(wú)錯(cuò)位骨折亦能準(zhǔn)確顯示。對(duì)于確診的鎖骨骨折Craig 分型，MSCT正確分型３８例（３８/３８），I型、II型、III型中的診斷率分別是100%、97%、89%。

3討論

3.1小兒鎖骨骨折的機(jī)制及分型鎖骨是人體上肢與骨干的唯一骨性連接，呈\"S\"型。然而鎖骨很容易受傷，形成骨折。多數(shù)情況下的鎖骨骨折為間接暴力導(dǎo)致，常見的情形為跌倒后上肢撐地，暴力上傳沖擊鎖骨形成骨折。發(fā)生率約占全身骨折的5%~10%。嬰幼兒由于骨質(zhì)的特點(diǎn)，加上其特殊的形狀，其發(fā)生骨折，畸形多不明顯。本例患兒均為患兒骨折線不明顯，這就為臨床診斷工作，特別是法醫(yī)鑒定帶來(lái)挑戰(zhàn)。

DR和MSCT鎖骨Craig 分型（1998）：I型：鎖骨中段骨折，鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄?，易發(fā)生骨折；II型：鎖骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度的不同，分為五個(gè)亞型：①1型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側(cè)，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無(wú)移位；②2型：發(fā)生于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，近側(cè)骨折段失去牽拉固定而容易向上錯(cuò)位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠(yuǎn)骨折段下移；③3型：外側(cè)端包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折；④4型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位；⑤5型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠(yuǎn)近骨折端分離；III型鎖骨近端骨折，此型多無(wú)移位，該處骨折可能累及鎖骨內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)板，該骺板大約在30多歲時(shí)才閉合。

3.2 DR和MSCT后處理技術(shù)在小兒鎖骨骨折的診斷及治療的價(jià)值DR 平片是鎖骨骨折常見的檢查方法， DR平片方便、快捷，費(fèi)用更低。但是小兒鎖骨的形態(tài)特殊：鎖骨形態(tài)及骨質(zhì)鈣質(zhì)含量較成人略不同，外側(cè)1/3段后凸，內(nèi)側(cè)2/3段前凸，有兩彎且細(xì)長(zhǎng)，在前后位X線投照中，內(nèi)側(cè)2/3段很容易形成重疊影像，表現(xiàn)為環(huán)狀高密度影，易誤診為骨折。DR是二維影像，由于鎖骨的特殊形狀重疊的影響，對(duì)于一些輕微的骨折無(wú)法判斷[2]。筆者對(duì)38例中部分患兒在其家人的配合下，抬高患兒左側(cè)慢慢放平至床板，連續(xù)攝片觀察；亦可以抬高患兒右側(cè)慢慢放平至床板，可以各個(gè)角度觀察患兒的鎖骨，診斷率明顯提高。

多層螺旋CT掃描不用變換患兒體位，便可明確小兒鎖骨骨折的診斷。MSCT 掃描速度快、重組圖像質(zhì)量高，使各軸上的MPR 和VR 重組圖像不發(fā)生變形，并且VR 重建圖像更加細(xì)膩逼真。MPR 的矢狀位和冠狀位圖像與DR 正、側(cè)相似，但MPR 的矢狀位圖像消除了平片的遮蓋和重疊，密度分辨率比DR 正、側(cè)片明顯提高，能夠明確大部分DR 難以發(fā)現(xiàn)或顯示不明確的骨折線[3]。本組MPR 對(duì)小兒鎖骨骨折確診31 例，跟DR 正位、側(cè)位及多角度體位轉(zhuǎn)動(dòng)確診相當(dāng)。MPR 對(duì)鎖骨骨折的分型與VR相比有所降低，由于 MPR 亦是二維圖像，空間解剖結(jié)構(gòu)不如VR 圖像，因此會(huì)影響小兒骨折分型及治療方案選擇的準(zhǔn)確性，VR 可以彌補(bǔ)鎖骨骨折的分型缺陷。VR 重組圖像與真正的解剖標(biāo)本相比特別逼真和類似，因此定位準(zhǔn)確、空間立體感強(qiáng)；VR 重組圖像還可以任意角度旋轉(zhuǎn)選擇最佳視角觀察骨折線，具有整體感；VR 亦同樣是表面成像，對(duì)于輕微、無(wú)移位骨折顯示不清亦會(huì)遺漏。本組VR 對(duì)鎖骨骨折確診7 例，漏診4 例，疑診3 例，因此對(duì)于一些輕微骨折沒有移位的必須結(jié)合MPR 和MIP 圖像綜合判斷，對(duì)骨折分型準(zhǔn)確率可達(dá)100％（38/38）。MIP 結(jié)合MPR 圖像是診斷輕微、無(wú)移位骨折最佳方法；因此MSCT 后處理技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用對(duì)小兒鎖骨骨折診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100％（38/38）。CT 不足是一種輻射劑量相對(duì)較高的影像學(xué)檢查技術(shù)，多平面重組圖像：冠、矢狀面及斜面二維圖像顯示上下、前后走行結(jié)構(gòu)及不規(guī)則結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有獨(dú)到之處[4，5]。多平面重建（MRP）雖然能提供更多的信息[3]，也不能在一幅圖像顯示彎曲走形管道的全段。MSCT 后處理技術(shù)在小兒鎖骨骨骨折診斷中綜合應(yīng)用可以在一幅圖像上顯示鎖骨的上下、前后走行結(jié)構(gòu)及不規(guī)則結(jié)構(gòu)的連續(xù)性有獨(dú)到之處。MPR 矢狀位和DR 側(cè)位一樣可以判定鎖骨移位方向，VR 可以判定鎖骨及周圍是否受累及骨折碎片位置情況。小兒鎖骨骨折線的空間位置對(duì)于患兒并發(fā)癥的發(fā)生有很大的影響[1]。MSCT 的后處理技術(shù)最大程度地解決了這些問題。見圖1、圖2。

由上所述，小兒鎖骨骨折結(jié)構(gòu)特殊，DR 平片檢查漏診率比較高，但多角度體位轉(zhuǎn)換、MSCT 的MIP、VR 、MPR 重組技術(shù)聯(lián)合運(yùn)用診斷準(zhǔn)確率更高，特別是VR重建圖像能直觀、全面地顯示小兒鎖骨損傷情況，所以，在臨床治療及法律鑒定中，DR多角度體位轉(zhuǎn)換的檢查方法應(yīng)作為前期的檢查方法，而MSCT則應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。

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編輯/哈濤